脑卒中并发肺部感染的危险因素及护理对策的探讨
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[摘要] 目的:探讨急性重症脑卒中患者肺部感染的相关危险因素及有效的护理方法。方法:收集2006年2月~2009年1月在我院内科入住的210例急性重症脑卒中患者,进行回顾性调查,并对引起肺部感染的相关危险因素进行分析。重点总结对急性重症脑卒中存在肺部感染患者进行早期积极治疗、预防和护理方法。结果:210例患者中并发肺部感染者56例,发生率为26.67%,与内源性因素(年龄、球麻痹、意识障碍),外源性因素(侵入性检查、治疗、药物应用等)密切相关。56例患者通过积极的治疗、预防和护理,30例患者病情好转出院;8例患者家属放弃治疗自动出院;18例患者病情加重合并其他并发症,抢救无效死亡。结论:掌握急性重症脑卒中并发肺部感染的相关因素,积极采取有效的护理措施,可预防和减少肺部感染的发生,减少致残率和死亡率。
[关键词] 脑卒中;肺部感染;护理
[中图分类号] R473.5[文献标识码]C [文章编号]1673-7210(2010)05(a)-119-02
急性脑卒中是威胁中老年健康最常见的疾病,其致死率和致残率较高。脑卒中的致残率与并发感染密切相关,急重症脑卒中患者,由于其内源性因素(年龄、球麻痹、意识障碍),外源性因素(侵入性检查、治疗、药物应用等),肺部感染极为常见,据报道50%以上昏迷患者均有不同程度的肺部感染[1],后者大大增加患者的病死率。笔者对我科56例急性重症脑卒中后并发肺部感染的患者进行相关因素分析,为临床提出相应的护理对策,现报道如下:
1资料与方法
1.1一般资料
2006年2月~2009年1月我院内科收治的急性重症脑卒中患者210例中,发生肺部感染56例,其中,男35 例,女21例;年龄41~88岁。出血性卒中22例;缺血性卒中34 例,均经脑CT扫描证实。
1.2诊断标准及治疗方法
排除既往有咳嗽病史及发病前有肺部感染表现,发病后出现下述5项中至少3项[2]:①咳嗽、咳痰等呼吸道症状;②两肺有干湿性啰音和(或)其他不同程度的肺部体征;③体温≥37.50 ℃,血WBC≥10. 0×109 L;中性粒细胞≥0.80;X线胸片炎性改变;⑤痰培养获得致病菌。均依据痰培养及药物敏感试验结果给予敏感抗生素、对症支持疗法,同时采取积极的有针对性的护理措施。资料采用χ2检验。
1.3护理对策
1.3.1加强基础护理积极对症处理老年人呼吸功能退化,机体抵抗力低下,咳嗽无力,造成痰液不易排出,易发生肺部感染[3],因此,要加强基础护理,保持皮肤、会阴部清洁卫生,对能自理的患者应随时协助其漱口;不能自理者做好口腔护理,2次/d;尿失禁者尿湿床单后及时更换;保留导尿患者嘱多饮水,做尿培养,合理使用抗生素;大便失禁者,保持肛周皮肤干燥,防治肛周糜烂。对卧床老年患者,采取吸痰、雾化吸入等有效的措施清除肺内大量的黏稠分泌物。加强营养支持,适当给予清蛋白、丙种球蛋白等。
1.3.2加强呼吸道管理保持呼吸道通畅针对意识障碍者保持呼吸道通畅是控制肺部感染的关键。患者应取侧卧位或平卧位,头偏向一侧,取出义齿,口角的位置放低,利于分泌物引流,病情平稳时采用俯卧位,以利于呼吸道分泌物排除。对不能有效排痰者给予定时翻身,刺激咳嗽、叩背,叩背时手指指腹并拢伴掌侧呈杯状,以手腕力量从肺底自下而上,由外而内迅速而有节律地叩击,每2小时1次,每次10~15 min,促进痰液排出。本组21例轻度意识障碍患者在用药基础上辅以上述护理干预,肺部感染获得有效控制。昏迷者予清除痰液,每次吸痰不超过15 s。对痰多黏稠者及气管切开者给雾化吸入生理盐水20 ml+糜蛋白酶4 000 U+庆大霉素8万U,2~3次/d。同时向气管内滴入湿化液5~10 ml,以稀释痰液,利于吸净,必要时予以气管内吸痰。本组11例昏迷者经吸痰、雾化吸入,缩短了肺部感染的疗程。
1.3.3加强饮食管理防止误吸引起肺部感染的另一个主要原因是误吸,脑卒中后由于大脑功能受损,吞咽障碍、饮水呛咳容易造成误吸。本组6例患者吞咽功能未完全恢复,家属拒绝鼻饲,自行经口喂食,因呛咳导致肺部感染反复发作。3 例患者鼻饲期间家属偷偷喂稀饭、喂水,造成误吸,加重了肺部感染。1例患者因表达要吃芋头,家属喂食时,突然口唇发绀,呼之无反应,最后经抢救无效因呼吸衰竭死亡。对此,笔者采取了以下护理措施: ①鼻饲前要听诊两肺情况,若有痰液,应给予吸尽痰液及分泌物后再鼻饲,妥善固定鼻饲管,并用绳子加固固定,记录鼻饲管外口距鼻尖的长度,做好每班的交接。鼻饲时避免快速过量注入,以80 滴/min为宜,每次200 ml,每4~6小时1次。出现呛咳时要停止喂食,鼻饲后保持该体位1~2 h,再恢复原体位,防止胃内物反流而误吸。在病情允许的情况下取半卧位,喂养保持30~60 min。部分患者因面部偏瘫影响咀嚼肌功能,在喂食时尽量放在健侧且靠近舌根,易于吞咽,宜少量多次,勿催促[4]。②烦燥的患者加强巡视,指导陪护人员做好看护,必要时使用约束带避免患者自行拔出引流管时,误吸分泌物入呼吸道。③指导正确的功能训练,以改善吞咽障碍。训练前应清洁患者口腔,每日进行鼓腮、伸舌训练和双侧面部按摩等[5]。患者吞咽功能有明显好转,再进行摄食训练。进食时宜半坐卧位或健侧卧位,食物性质从流质、半流质逐渐过渡到普食。④做好家属的宣教工作,避免强行喂水、喂饭造成呛咳,甚至窒息。
1.3.4加强消毒隔离减少医原性感染做好消毒隔离,保持病房的通风,限制探视,氧气湿化瓶、输氧管每天更换。气管切开或气管插管患者,严格限制探视人员的出入,吸痰时要严格无菌操作,吸痰液和口腔冲洗液分开,每24小时更换一次。每日用含氯消毒液拖地2次/d,用消毒液擦洗桌椅、床架1次/d。使用空气消毒洁净器,在有人场合连续消毒除菌,在日常医疗工作人员活动频繁情况下,对病房自然菌杀菌率达79%以上,还可清除异味,增加空气清新感,确保病房空气细菌数达卫生学标准[6]。气管切开切口周围敷料每日更换1~2 次,如敷料被痰液污染,要随时更换。气管套管要覆盖湿纱布,内套管2~3次/d消毒,呼吸机管道每周3次消毒。护士严格执行无菌技术和操作规程,尽量使用一次性医疗器械。本组15例气管切开患者经上述处理,肺部感染得到有效控制。有3例病情重,反复呕吐,引起误吸,肺部感染难以控制,最后发生多脏器功能衰竭而死亡。
1.3.5合理用药避免二重感染监测痰培养结果,根据药物实验结果,早期足量使用有效抗生素。使用抗生素期间,严密观察病情,积极向医生提供病情的变化,防止患者体内菌群失调而继发感染等结果。本组有3例肺部反复感染,抗生素使用时间长而出现霉菌感染,及时痰培养发现,得以控制,因此在临床护理中不能机械执行医嘱,尤其对使用抗生素者及时提醒医生做培养和药敏试验,根据病原菌及时调整药物,避免滥用抗生素造成的肺部二重感染。
2结果
2.1肺部感染对预后的影响
见表1。
表1 急重症脑卒中患者肺部感染与预后的关系
2.2肺部感染与年龄等各因素的关系
肺部感染与年龄、脑卒中的性质、吞咽障碍、意识障碍、侵入性检查、治疗等密切相关,见表2 ......
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