关于推行医保费用预支付制度的思考
[摘要] 正确处理好医保制度和医院管理的关系,是当前医保改革一个值得深入探讨的课题。笔者从医疗机构工作实践出发,阐述了加大医保革新力度,推行医保费用预支付制度,缓解医院资金压力,保障医院公益性的意义。
[关键词] 医保;政策;垫付;预付
[中图分类号] R197.322[文献标识码] C[文章编号] 1673-7210(2010)05(c)-117-02
在健全医保体系的系统工程中,医院无疑扮演着极为重要的角色,它不仅是整个医疗服务的载体,而且是整个医疗保险运行的载体。因此,如何正确处理好医保制度和医院管理的关系,也就成为了当前医保改革一个值得深入探讨的课题。
2010年2月23日卫生部等五部门召开公立医院改革试点工作电视电话会议,人力资源社会保障部副部长胡晓义就对公立医院改革中涉及的医疗保险制度问题提出了一点意见,即优化医疗费用结算程序,缩短结算时间,预拨一定比例的周转金。
前卫生部副部长曹荣桂在接受《瞭望》杂志采访时也谈到:问题的关键是政府补偿不到位。补偿机制合理了,医院就可以提供低于成本的服务。换句话说,医院补偿机制完善了,医院公益性就有保证了。
目前,以下关于医保制度的瓶颈问题已渐成共识:传统的医保“后付”制度不仅存在环节多、报销周期长等问题,而且造成医院的压力大,因垫付巨额资金而不堪重负。在加大医保新一轮改革力度过程中,如不同时解决这一矛盾,则对整个医保体系的运行形成明显的障碍。
目前已有一些城市和社区在尝试实行医保费用预付制,这一制度如能科学地操作推广起来,既有利于合理使用有限的医保资源,也能缓解医院因垫付医保费用产生的资金紧张。
1 关于医院医保垫付制度的现状分析
1.1 加大医保覆盖面
医保覆盖面加大,医保费用将大幅增长。随着我国政府民生工程的建设,长期以来存在的医疗保险制度不健全等问题正在明显改善。医疗保障覆盖面大幅铺开,2009年底,全国城镇职工和居民参加医疗保险的人数就已超过4亿,参加新农村合作医疗的人数超过8亿,合计超过12亿人。2011年全国参保率计划将达90%以上。
1.2 垫付巨额医保费的后果
医院垫付巨额医保费,大部分医院资不抵债,入不敷出。2008年,浙江省16家省级医院共垫付医保费用达4.7亿元。以温州市三家省级医院(温州医学院附属第一医院、温州医学院附属第二医院、温州医学院附属眼视光医院)为例,2009年共垫付医疗保险费3亿多元,占医疗总收入的17.8%。如果按照到2011年参保率达90%,报销比例在75%～80%(目前报销比例一般在40%～60%)的医保比例来推算,那么仅以现在的就诊规模而言,这3家医院的医保患者所产生的医保费用1年就超过19亿元。如果医保结算按滞后3个月计,3家医院每个季度需垫付约5亿元。再以整个浙江省为例,省级公立医院财政拨款仅占医院总收入的6%～7%,而医院垫付医保费用占医院收入比普遍在8%以上,给医院发展造成新的困难,大多数医院存在资不抵债、入不敷出的情况,医院负债运行的状态也对医疗服务水平的提高极为不利,而且随着医保覆盖面的扩大,等达到100%全民医保的目标及医药改革实行药品“零差价”后导致的医院资金运行空间的大幅削减,医院垫付医保费占收入比还将逐年上升,形成的医院运行压力会越来越大。
1.3 医院与医保部门结算滞后
原有医保结算程序复杂,患者就医时产生的医保费用先实行医院“挂账”,再由医院与医保部门交接、核对、结算,因其庞大的数额和项目,工作量巨大,医院、医保部门都为此投入了大量的人力、物力和财力。在医院垫付费用逐年增加的同时,医院与医保机构进行结算报销的时间却往往要延后3个月以上,甚至更长。这笔“欠账”占用了医院本来就不充裕的周转资金。每年医院都要“挂帐”少则几十万多则上千万,从医院的角度,医院垫付了以后何时由相关部门来“买单”,垫付费用偿还不了怎么办,逐年拖欠下去医院如何发展等问题无疑都是极大的困扰。医疗资源是有限的,如果不解决医疗事业发展的问题,危及到的将是每一个老百姓的切身利益。
1.4 医保基金结存率居高不下
劳动和社会保障部提供的一份资料表明,目前,我国五项社会保险基金收支和结余总规模达到1万多亿元,相当于GDP的10%,而且每年以20%的速度在增加。这表明社保基金有足够的实力为医保费用结算提供资金后盾。
1.5 医保结算改革已开始试点
目前,参保患者就诊费用的实时报销已较为成熟,在结账时刷社会保障卡即可完成报销,给患者省去许多麻烦。而对于医院垫付医保费用产生的问题,卫生部等各相关部门在近期的几次会议上都有所提及,也已意识到对其改革的必要和重要。
2 关于推行医保预付制度的思考
进行医疗费用报销结算方式改革,“实时结算”已成为我国医保改革的一个重要内容和方向。与患者医保费用的实时结算相比,医院垫付的医保费用的结算离“实时结算”或“预付制”仍有一段距离,希望这一改革能在医院与医保部门结算过程中得到尽快的落实和推广。
2.1 加强数据网络联通,改革医保结算方式,实现“实时结算”
建议尽快完善医保费报销结算信息化平台建设,医保费用即时上传后,医保结算部门的信息系统能迅速自动识别报销内容,即时与医院进行结算,省去医院与医保机构之间繁琐的周转过程。“实时监控”到医生每一个具体的医疗行为,了解医生费用控制情况,减少医院人力投入,简化和规范医保管理。
2.2 医保部门“先行垫付”,加快落实“预付制”
目前,医院为医保垫付的资金数额巨大,但财力有限,在完全实现“实时结算”之前,随着国家对医保投入力度的加大,医保部门可按照医院上一年度或上一季度等所垫付的医保费用,“先行垫付”给医院一定比例的医保费作为“周转金”,确保经费及时到位,避免医保机构与医院之间的“滞后欠账”。
就医保费用的预付制度,提出一点具体建议:可根据对各医院的考核结果,分级管理。考核优秀的,根据上年度垫付的医保费用资金预付半年的费用(占垫付金额的50%);考核良好的,预付3个月的费用(上一年度垫付金额的25%);考核合格的,预付1个月的费用(上一年度垫付金额的8%);考核不合格的,则不予预付,并要求整改。
显然改革医保制度问题的重要性和迫切性已为众多人士所认识,希望医院管理部门能在促进公立医院公益性回归方面多出台好政策,完善医疗保障支付制度,群策群力为我们的医药卫生事业和人民的健康权益提供良好的服务环境和保障制度。
[参考文献]
[1]赵曼.中国医疗保险制度改革回顾与展望[J].湖北社会科学,2009(7):60-63.
[2]石光,卢建海,冯燕清.公立医院改革与社会功能关系的探讨[J].中国卫生资源,2003,6(3):99-103.
[3]林丽霜.公立医院产权多元化的思考[J].温州医学院学报,2002,32(3):204-205.
[4]陈燕凌,刘宏鸣,张琛,等.国内外医疗费用支付方式的比较研究[J].重庆医学,2008,37(9):993-995.
(收稿日期:2010-03-24), 百拇医药(叶秋玲)
[关键词] 医保;政策;垫付;预付
[中图分类号] R197.322[文献标识码] C[文章编号] 1673-7210(2010)05(c)-117-02
在健全医保体系的系统工程中,医院无疑扮演着极为重要的角色,它不仅是整个医疗服务的载体,而且是整个医疗保险运行的载体。因此,如何正确处理好医保制度和医院管理的关系,也就成为了当前医保改革一个值得深入探讨的课题。
2010年2月23日卫生部等五部门召开公立医院改革试点工作电视电话会议,人力资源社会保障部副部长胡晓义就对公立医院改革中涉及的医疗保险制度问题提出了一点意见,即优化医疗费用结算程序,缩短结算时间,预拨一定比例的周转金。
前卫生部副部长曹荣桂在接受《瞭望》杂志采访时也谈到:问题的关键是政府补偿不到位。补偿机制合理了,医院就可以提供低于成本的服务。换句话说,医院补偿机制完善了,医院公益性就有保证了。
目前,以下关于医保制度的瓶颈问题已渐成共识:传统的医保“后付”制度不仅存在环节多、报销周期长等问题,而且造成医院的压力大,因垫付巨额资金而不堪重负。在加大医保新一轮改革力度过程中,如不同时解决这一矛盾,则对整个医保体系的运行形成明显的障碍。
目前已有一些城市和社区在尝试实行医保费用预付制,这一制度如能科学地操作推广起来,既有利于合理使用有限的医保资源,也能缓解医院因垫付医保费用产生的资金紧张。
1 关于医院医保垫付制度的现状分析
1.1 加大医保覆盖面
医保覆盖面加大,医保费用将大幅增长。随着我国政府民生工程的建设,长期以来存在的医疗保险制度不健全等问题正在明显改善。医疗保障覆盖面大幅铺开,2009年底,全国城镇职工和居民参加医疗保险的人数就已超过4亿,参加新农村合作医疗的人数超过8亿,合计超过12亿人。2011年全国参保率计划将达90%以上。
1.2 垫付巨额医保费的后果
医院垫付巨额医保费,大部分医院资不抵债,入不敷出。2008年,浙江省16家省级医院共垫付医保费用达4.7亿元。以温州市三家省级医院(温州医学院附属第一医院、温州医学院附属第二医院、温州医学院附属眼视光医院)为例,2009年共垫付医疗保险费3亿多元,占医疗总收入的17.8%。如果按照到2011年参保率达90%,报销比例在75%～80%(目前报销比例一般在40%～60%)的医保比例来推算,那么仅以现在的就诊规模而言,这3家医院的医保患者所产生的医保费用1年就超过19亿元。如果医保结算按滞后3个月计,3家医院每个季度需垫付约5亿元。再以整个浙江省为例,省级公立医院财政拨款仅占医院总收入的6%～7%,而医院垫付医保费用占医院收入比普遍在8%以上,给医院发展造成新的困难,大多数医院存在资不抵债、入不敷出的情况,医院负债运行的状态也对医疗服务水平的提高极为不利,而且随着医保覆盖面的扩大,等达到100%全民医保的目标及医药改革实行药品“零差价”后导致的医院资金运行空间的大幅削减,医院垫付医保费占收入比还将逐年上升,形成的医院运行压力会越来越大。
1.3 医院与医保部门结算滞后
原有医保结算程序复杂,患者就医时产生的医保费用先实行医院“挂账”,再由医院与医保部门交接、核对、结算,因其庞大的数额和项目,工作量巨大,医院、医保部门都为此投入了大量的人力、物力和财力。在医院垫付费用逐年增加的同时,医院与医保机构进行结算报销的时间却往往要延后3个月以上,甚至更长。这笔“欠账”占用了医院本来就不充裕的周转资金。每年医院都要“挂帐”少则几十万多则上千万,从医院的角度,医院垫付了以后何时由相关部门来“买单”,垫付费用偿还不了怎么办,逐年拖欠下去医院如何发展等问题无疑都是极大的困扰。医疗资源是有限的,如果不解决医疗事业发展的问题,危及到的将是每一个老百姓的切身利益。
1.4 医保基金结存率居高不下
劳动和社会保障部提供的一份资料表明,目前,我国五项社会保险基金收支和结余总规模达到1万多亿元,相当于GDP的10%,而且每年以20%的速度在增加。这表明社保基金有足够的实力为医保费用结算提供资金后盾。
1.5 医保结算改革已开始试点
目前,参保患者就诊费用的实时报销已较为成熟,在结账时刷社会保障卡即可完成报销,给患者省去许多麻烦。而对于医院垫付医保费用产生的问题,卫生部等各相关部门在近期的几次会议上都有所提及,也已意识到对其改革的必要和重要。
2 关于推行医保预付制度的思考
进行医疗费用报销结算方式改革,“实时结算”已成为我国医保改革的一个重要内容和方向。与患者医保费用的实时结算相比,医院垫付的医保费用的结算离“实时结算”或“预付制”仍有一段距离,希望这一改革能在医院与医保部门结算过程中得到尽快的落实和推广。
2.1 加强数据网络联通,改革医保结算方式,实现“实时结算”
建议尽快完善医保费报销结算信息化平台建设,医保费用即时上传后,医保结算部门的信息系统能迅速自动识别报销内容,即时与医院进行结算,省去医院与医保机构之间繁琐的周转过程。“实时监控”到医生每一个具体的医疗行为,了解医生费用控制情况,减少医院人力投入,简化和规范医保管理。
2.2 医保部门“先行垫付”,加快落实“预付制”
目前,医院为医保垫付的资金数额巨大,但财力有限,在完全实现“实时结算”之前,随着国家对医保投入力度的加大,医保部门可按照医院上一年度或上一季度等所垫付的医保费用,“先行垫付”给医院一定比例的医保费作为“周转金”,确保经费及时到位,避免医保机构与医院之间的“滞后欠账”。
就医保费用的预付制度,提出一点具体建议:可根据对各医院的考核结果,分级管理。考核优秀的,根据上年度垫付的医保费用资金预付半年的费用(占垫付金额的50%);考核良好的,预付3个月的费用(上一年度垫付金额的25%);考核合格的,预付1个月的费用(上一年度垫付金额的8%);考核不合格的,则不予预付,并要求整改。
显然改革医保制度问题的重要性和迫切性已为众多人士所认识,希望医院管理部门能在促进公立医院公益性回归方面多出台好政策,完善医疗保障支付制度,群策群力为我们的医药卫生事业和人民的健康权益提供良好的服务环境和保障制度。
[参考文献]
[1]赵曼.中国医疗保险制度改革回顾与展望[J].湖北社会科学,2009(7):60-63.
[2]石光,卢建海,冯燕清.公立医院改革与社会功能关系的探讨[J].中国卫生资源,2003,6(3):99-103.
[3]林丽霜.公立医院产权多元化的思考[J].温州医学院学报,2002,32(3):204-205.
[4]陈燕凌,刘宏鸣,张琛,等.国内外医疗费用支付方式的比较研究[J].重庆医学,2008,37(9):993-995.
(收稿日期:2010-03-24), 百拇医药(叶秋玲)