以社区健康服务中心全科医生为主体的糖尿病管理模式(1)
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[摘要] 目的:探索以社区健康服务中心全科医生为主体的糖尿病患者管理模式、管理效果及其存在问题。方法:以蛇口地区确诊为2型糖尿病并服从社区健康服务中心(以下简称社康中心)的全科医生系统管理1年的65名患者为研究对象,进行血糖和其他各种代谢指标测定,管理前后做对比。结果:糖尿病患者经过社区全科医生系统规范化管理后各种代谢指标明显下降,管理前后比较具有统计学意义(P<0.05)。结论:以全科医生为主体的糖尿病管理模式是一种新型的糖尿病管理模式,它不仅能有效降低患者死亡率、并发症、致残率,而且在提高生活质量,降低医疗费用等方面都有着广大的前景。
[关键词] 糖尿病;全科医生;管理模式
[中图分类号] R197.322[文献标识码] C [文章编号] 1673-7210(2010)06(b)-113-02
糖尿病为慢性终生性疾病,随着人们生活水平的不断提高及生活方式的改变,糖尿病发病率日益增高,使个人、家庭和社会担负着沉重的经济负担和精神压力。在中国,糖尿病所引起的致死率、致残率及其并发症都居于世界首位。长期以来,糖尿病的预防一直是社区防治工作的重点,但是糖尿病患者管理越发不能忽视,加强以社区为基础的糖尿病等重大疾病患者群综合防治,已列为国家“十五”攻关的重大项目之一。近几年,随着全科医学的发展,同时借鉴国内外以及香港地区的社区糖尿病风险管理模式,充分利用社区健康服务中心全科医生团队,运用全科医学“长期持续性照顾”和生物-心理-社会医学模式的理念,形成以全科医生为主体,慢性病医院、医院内分泌专科为辅的糖尿病管理新模式,已成为国内目前糖尿病最佳管理模式。2008年4月～2009年4月,我院成功的运用该模式,管理糖尿病患者65例,取得显著疗效,现报道如下:
1 资料与方法
1.1 一般资料
随机选择蛇口地区已确诊为2型糖尿病患者65例,均符合1999年WHO《糖尿病诊断标准》[1],无心脑血管等严重并发症,并自愿参加糖尿病管理的患者。其中男性30例,女性35例,年龄35～83岁,平均(65.48±9.95)岁,合并高血压病30例,冠心病3例,肺癌1例。病程(8.45±4.93)年。
1.2 方法
1.2.1 糖尿病管理团队
以全科医师为主体组成糖尿病管理团队,每队主要成员有2名;其中主治医师以上职称的全科医生1名,为患者建立健康档案、专案,负责日常诊治、随访、转诊、糖尿病患者教育工作;工作3年以上社区护士1名,负责糖尿病患者风险评估,档案整理、记录,家庭护理等辅助工作。专家队伍:内分泌专科医生与全科医生保持密切联系,对糖尿病患者的诊治提供技术保障。质量控制人员:深圳市南山区慢病防治医院(以下简称慢病院)的慢病管理人员每季度1次去社康中心对全科医生的糖尿病管理工作进行考核督导,定期电话复核管理情况,确保档案、记录的真实、可靠。
1.2.2 建立无缝隙的糖尿病管理体系
1.2.2.1 糖尿病患者的发现和确诊全科医生通过全科诊室、健康体检等形式,发现糖尿病可疑患者,初步处理后转内分泌专科确诊、提供治疗方案。
1.2.2.2 患者的转回内分泌科门诊确诊或经住院治疗后病情稳定的糖尿病患者转回全科医生进一步管理,由全科医生进行健康体检、登记、建立个人健康档案和家庭健康档案,绘制家系图,建立糖尿病专案,进行风险评估和患者教育,定期随访。
1.2.2.3 住院患者管理社区糖尿病患者需住院治疗时,全科医生负责联系内分泌科优先安排住院,并定期参加查房,加强对住院患者的管理。
1.2.2.4 出院患者的连续管理患者出院小结在24 h内转给全科医生,全科医生在24 h内给予电话或上门访视。
1.2.2.5 双向转诊全科医生负责糖尿病患者日常诊治、分级管理、定期评估,对病情不稳定的患者转回医院内分泌专科检查和调整治疗方案,病情稳定及时转回。
1.2.3 分级管理
一级管理:空腹血糖≤6.1 mmol/L和餐后2 h血糖≤8.0 mmol/L且无其他伴发和并发症的患者,每3个月随访1次,全年不少于4次;二级管理:空腹血糖6.1～7.0 mmol/L和餐后2 h血糖8.0～10.0 mmol/L,伴发或并发症病情稳定的患者,每2个月随访1次,全年不少于6次;三级管理:空腹血糖>7.0 mmol/L,或餐后2 h血糖>10.0 mmol/L的患者,每月随访1次。
1.2.4 随访内容和日常检测项目
随访内容:症状、体征的改变,药物使用情况,化验结果的变化,日常饮食、运动情况,吸烟以及睡眠状况等。根据随访内容进行季度和年度效果评估,分析防治效果,根据存在的问题,不断改进工作方法。日常检测项目:血压(每周1次)、血糖(每周1 d 5点血糖),糖化血红蛋白和尿微量白蛋白(每月1次),每半年检查1次血生化常规、心电图等[2]。
1.2.5 糖尿病患者自我管理内容
全科医生每月1次,提供以医疗咨询、风险评估、影音资料、专家讲课、小组讨论、知识测评以及家庭健康教育等为主的多种健康教育方式,提高糖尿病患者自我管理能力。内容包括:①培养和建立患者对自己健康负责的信念;②提高患者的依从性(如药物治疗的依从性,随访管理的依从性);③了解糖尿病及其并发症的发生、发展过程和危险因素;④掌握自我监测血压、血糖和自我评估的技能,学会足部、皮肤等部位的自我护理;⑤了解非药物治疗的知识和意义,学会合理膳食搭配;⑥了解降糖药物的作用和毒副作用,掌握胰岛素注射技能和注意事项;⑦了解体重、血压、血糖、血脂、糖化血红蛋白、尿微量白蛋白等代谢指标的重要意义;⑧掌握低血糖、酮症酸中毒等急性并发症的前兆,学会紧急救护和基本处理;⑨了解就医和寻求帮助的渠道,提高就医能力,能够根据病情需要,恰当选择医疗机构;⑩糖尿病患者外出旅行的注意事项[2]。
1.2.6 糖尿病家庭的健康教育
邀请糖尿病患者家人参加糖尿病相关知识的学习,督促患者遵行医嘱,并关心糖尿病患者的心理健康。
2 结果
65例2型糖尿病患者经全科医生管理后的空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白、尿微量蛋白、三酰甘油、高密度脂蛋白、收缩压、舒张压等指标平均水平较管理前明显改善,有高度显著性差异(均P<0.01);总胆固醇、低密度脂蛋白等指标平均水平亦较社区管理前改善,亦有高度显著性差异(均P<0.01);而体重指数管理前后变化无显著性差异(P>0.05)。见表1、2。
表 1 糖尿病患者管理前后各种代谢指标比较(x±s)
与管理前比较,**P<0.01,*P<0.05
表 2 糖尿病患者管理前后各种代谢指标比较(x±s)
与管理前比较,**P<0.01,*P<0.05
3 讨论
糖尿病患者已成为21世纪社区护理的主要对象[3],也是社区管理的重点人群 ......
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