两点穿刺腰硬联合麻醉在盆腔手术中的临床应用(2)
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观察两组患者的椎管内穿刺及麻醉平面控制情况等。
2 结果
两组患者的椎管内穿刺及麻醉平面控制情况见表1。A组72例硬膜外顺利置管，8例置管困难，经过重新穿刺、导管前端加热软化置管等方法完成穿刺置管。无硬膜穿破。脊穿针顺利穿入蛛网膜下腔79例，穿不到脑脊液1例。B组脊穿针顺利穿入蛛网膜下腔72例，穿不到脑脊液8例。退脊麻针时硬膜穿破6例，69例硬膜外顺利置管，10例置管困难，6例因退脊麻针时硬膜穿破重新穿刺，5例置管困难重新穿刺。麻醉平面情况：A组75例麻醉平面达到手术要求，4例麻醉平面过低，经过硬膜外追加局麻药达到手术要求。B组68例麻醉平面达到手术要求，10例麻醉平面过低，经过硬膜外追加局麻药，4例达到手术要求。9例改全身麻醉完成手术。
表1 两组患者穿刺情况及麻醉平面控制情况(例)
Tab.1 Situation of puncturation and anaesthetic level controlling
in two group (case)
3 讨论
脊麻和硬膜外麻醉在很多方面都相似，但仍是两种不同的麻醉方法，脊麻是局麻药通过脑脊液直接作用于脊神经根，而硬膜外阻滞则是通过局麻药的弥散至脊神经根附近方能发挥作用，所以脊麻的阻滞效果好，包括感觉、运动及自主神经纤维均能较好地阻滞，除了镇痛效果确切外，也能获得较好的肌肉松弛，尤其适用于需肌松的手术，而且起效也快。脊麻较易导致阻滞平面过高、对循环系统的扰乱程度重于硬膜外麻醉，且发生过程快。硬膜外则可通过调节局麻药的浓度和容量，根据病情和手术的需要来对不同的神经纤维进行分别阻滞，为临床各种手术解决大部分麻醉问题[1]。硬膜外麻醉尚可根据手术需要，任意延长麻醉时间，可保留导管至术后数天，进行术后镇痛。采用腰硬联合麻醉技术，既有脊麻的起效时间快、阻滞效果好的优点，也可通过硬膜外置管提供长时间手术麻醉及术后镇痛[2-4]。在临床麻醉中，常用一点穿刺法完成腰硬联合麻醉，但存在如下问题：①在完成蛛网膜下腔阻滞拔出脊麻针后，可能因为硬膜外导管置入不顺利耽误时间而影响脊麻麻醉平面的调整，脊麻可能仅在单侧起作用，且脊麻开始时间与手术开始时有延长，脊麻后低血压时不易处理，B组麻醉平面控制不理想应该与本因素有关；②在退出脊麻针时，脊麻针和硬膜间有一定的摩擦力，硬膜外针对硬膜有一定的顶压力，两针对向移动时，硬膜外针可能顶穿硬膜，造成硬膜穿破；③一点穿刺时，一般不能高于L2～3脊间隙，当麻醉平面过低时，通过同一穿刺点的硬膜外麻醉导管给药难以达到较理想的麻醉平面，也因存在脊麻后的硬膜微孔而对大容量快速硬膜外腔给药心存顾虑，而不能通过药物的量与速度来上升麻醉平面；④一点穿刺因存在与硬膜外导管相同位置的硬膜微孔或硬膜穿破风险，对硬膜外镇痛的安全性存在顾虑。
我院采用两点穿刺腰硬联合麻醉方法，经过观察发现，明显降低了硬膜穿破的风险，因硬膜外可以选择L2以上的脊间隙穿刺，麻醉平面得到了理想地控制。在两点穿刺中，我们采用16G透皮针进行脊麻针引导[5-7]，不用首先判断引导针是否进入硬膜外腔，完全避免了硬膜外针引导时穿破硬膜的风险。同时，在穿刺需要改变方向时，只需脊麻针退至16G透皮针内，通过改变16G透皮针方向即可改变脊麻针的穿刺方向，操作简捷安全，这种方法我们也应用到单纯的脊椎麻醉中，有效地发挥了25G脊麻针损伤小的优点[1]。我们在下肢手术腰硬联合麻醉时，采用改良的单点穿刺腰硬联合麻醉，这种方法国内已有报道[8]，操作时先进行硬膜外置管，退出硬膜外穿刺针后，经原穿刺点导管旁穿入脊麻针，完成脊麻阻滞，但这种方法不适合困难穿刺患者。
[参考文献]
[1]G.Edward Morgan,Jr.摩根临床麻醉学[M].4版.岳云,吴新民,罗爱伦,译.北京:人民卫生出版社,2007:253-254,266.
[2]庄心良,曾因明,陈伯銮.现代麻醉学[M].3版.北京:人民卫生出版社,2003:1094.
[3]Miller RD.米勒麻醉学[M].6版.曾因明,邓小明,译.北京:北京大学医学出版社,2006:1695.
[4]罗荣成.腰硬联合麻醉在剖宫产术中应用体会[J].中国现代医生,2010, 48(16):80-81.
[5]陈虹,李子刚.改良9号针引导法在老年人腰麻中的应用[J] ......
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