鼻内镜术中保留或部分保留钩突的手术体会
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[摘要] 目的：研究保留或部分保留钩突在鼻内镜术中的临床意义。方法：确诊为双侧慢性鼻窦炎及(或)鼻息肉的患者分为实验组与对照组，每组45例，患者的左侧鼻腔作为实验组，右侧为对照组。实验组为经鼻内镜行保留或部分保留钩突的鼻窦开放术。对照组用经典的FESS术。结果：术后1年时随访。治愈：实验组40例(88.8%)，对照组38例(84.4%)；好转：实验组5例(11.1%)，对照组7例(15.6%)。结论：鼻窦开放术中保留或部分保留钩突维持了鼻腔的正常解剖学形态，同时避免吸入性气流对鼻窦的直接冲击，预防鼻腔粘连。术后的术腔黏膜恢复和临床治愈率与经典的FESS术无明显差异。
[关键词] 钩突；保留；鼻内镜术；鼻窦；术后观察
[中图分类号] R76 [文献标识码]B[文章编号]1673-7210(2010)10(b)-159-02
功能性内镜手术[1](functional endoscopic sinus surgery，FESS)是微创手术在鼻科学的应用，于20世纪80年代末引入我国，使鼻窦炎的治愈率达80%～90%，鼻内镜下鼻窦功能性开放术最基本的要点是在彻底清除不可逆病变的基础上，尽可能地保留鼻腔和鼻窦结构，通过重建鼻腔、鼻窦通气、引流来改善和恢复患者的鼻窦功能。该手术具有创伤小、术中及术后痛苦小、手术效果佳及术后不易复发等优点，是目前治疗鼻窦炎、鼻息肉等最理想的方法。由于鼻内镜应用技术的飞速发展及日渐成熟，慢性鼻窦炎的治疗观念及治疗方法均有新的变化及提高。根据一些学者提出了保留或部分保留钩突的鼻内镜术式，笔者对2009年9～12月我科收治的45例鼻息肉、鼻窦炎患者在鼻内镜下保留或部分保留钩突，获得了较为满意的疗效，现总结报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
入选45例患者，2009年9～12月间实施内镜鼻窦手术，男性23例，女性22例；年龄18～60岁，平均32岁。均为慢性鼻窦炎或伴鼻息肉患者。术前行内镜与鼻窦CT检查，排除钩突息肉样变、明显肥大、影响鼻窦引流的患者。所有病例术前全身使用抗生素3～5 d。
1.2 治疗方法
所有病例麻醉成功后，在鼻内镜下摘除鼻道息肉，中鼻甲常规骨折内移，暴露中鼻道，对于泡性中鼻甲首先进行压缩骨折，尽量保留中鼻甲的完整性，进行片状切除、前部月牙形切除等塑形改造。对于中鼻甲息肉样变，应切除中鼻甲外侧息肉部分，保留中鼻甲骨性结构，伴有鼻中隔偏曲，影响鼻窦手术者，应该首先处理鼻中隔偏曲。钩突正常，没有息肉样变，可以越过钩突直接进行手术，使钩突得以完整保留。钩突息肉样变，使用动力系统切除息肉部分，尽量保留正常黏膜和钩突的骨性结构。钩突膨大影响手术者，使用动力系统修整钩突至正常大小，同样尽量保留正常黏膜和钩突的骨性结构。需要开放上颌窦自然口，可以用反向咬骨钳进入半月裂，仅切除钩突尾端，术后填塞中鼻道使用浸有地塞米松和抗生素软膏的明胶海绵，首先对鼻窦内，主要是中鼻道前部进行填塞，防止中鼻甲和鼻腔外侧壁粘连。使用高分子膨胀材料填塞总鼻道，主要是防止鼻中隔血肿形成和下鼻甲及鼻腔出血。对照组采用经典FESS术全部切除钩突。
1.3 术后评定标准
参照1997年海口标准[2]：以术后6个月鼻内镜检查结果分为，①治愈：术腔上皮化，窦口开放良好，无脓性分泌物。②好转：术腔上皮化，窦口开放良好，有脓性分泌物。③无效：术腔上皮化，窦口开放不良或闭锁，有脓性分泌物。
2 结果
术后随访12个月以上。FESS疗效结果见表1。
表1 45例患者FESS治疗效果
实验组和对照组窦腔及(或)鼻道黏膜水肿分别为4例和6例，对照组发生中鼻道粘连2例。
3 讨论
经典的功能性内镜鼻窦开放术已经发展了20余年，具有创伤小、术中及术后痛苦小、手术彻底、操作精细及术后不易复发等优点，现已成为治疗慢性鼻窦炎、鼻息肉的主要手段；但临床上又出现了一些原已治愈的患者，在一段时间后，又出现了鼻窦炎症状复发。近几年有很多专家提出了保留或部分保留钩突的鼻内镜术[3]，作为能减少鼻腔生理环境的破坏，有助于恢复术腔功能的一种手术方式的探索。
经典的功能性内镜鼻窦开放术中首先第一步就是切除钩突，其目的是解除窦口鼻道复合体的阻塞，使窦口充分暴露有利于引流，便于病变的清除和窦口的开放，但同时也破坏了鼻窦的天然保护屏障，使鼻窦不能避免鼻腔气流的直接撞击、鼻腔分泌物、粉尘及其他异物也进入了鼻窦，增加了逆行感染、鼻窦炎复发的机会。保留钩突使开放的窦口隐藏在钩突的保护下，不受鼻腔气流的直接冲击，极大地保留了鼻腔与鼻窦的生理功能，可及早恢复鼻窦黏膜纤毛的清除功能。
由本研究可以看出，实验组的术腔形态可获得与对照组相同的近期转归效果，同时实验组的术腔黏膜水肿的病例明显低于对照组，可以推断出保留或重塑钩突的鼻窦开放术维持了鼻腔原有结构[4]，可对开放的鼻窦具有保护并防止吸入气流的直接冲击的作用，减少了气流中夹带的致病物质直接进入鼻窦，对术腔的黏膜恢复有积极的影响；同时也减少了鼻窦中炎症的复发几率。保留钩突的FESS术可能更适合鼻腔的生理特点，值得在临床进行更深入的观察与探讨。
[参考文献]
[1]许庚.经鼻内镜鼻窦手术发展[J].中国耳鼻咽喉头颈外科杂志,2004,39(1):29-31 ......
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