老年患者七氟烷复合瑞芬太尼诱导插管的临床研究(2)
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1 资料与方法
1.1 一般资料
40例ASAⅠ～Ⅱ级老年患者，年龄>60岁，气管插管及全身麻醉下行腹部手术。排除对吸入麻醉剂过敏、严重心脑肺血管病变及过度肥胖患者。患者随机双盲进入不同剂量的瑞芬太尼组，Ⅰ组：瑞芬太尼1 μg/kg，Ⅱ组：瑞芬太尼2 μg/kg。
1.2 方法
将瑞芬太尼稀释至10 ml。所有患者诱导前10 min静注阿托品0.5 mg，预防心动过缓发生。用潮气量法进行吸入性麻醉诱导，给患者吸入8%七氟烷，100%氧气流量6 L/min。2 min后给两组患者分别静脉注射瑞芬太尼1 μg/kg或2 μg/kg，呼吸消失后辅助正压通气，保持呼气末二氧化碳(PetCO2)30～35 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。1 min后置入喉镜，插入7.5号气管导管。如果因为患者体动、下颚松弛不足、声带开放不够等原因造成气管插管条件不良，可静注罗库溴铵0.6 mg/kg；如果患者气管插管后咳嗽超过20 s，静注罗库溴铵0.3 mg/kg。本研究未出现上述两种情况。确认插管成功后，用七氟烷维持麻醉。
1.3 基本测量指标
①每分钟测量心率、无创血压、PetCO2、呼气末七氟烷浓度和血氧饱和度(SpO2)。②意识消失时间。③应用瑞芬太尼后肌肉僵直程度。肌肉僵硬分为，0：完全放松，对面罩通气没有影响；1：轻度僵硬，但没有影响人工通气；2：中度僵硬，通气受影响，但是可以进行；3：完全僵硬，正压通气困难。④气管插管成功时间。气管插管条件包括声带开放程度、下巴松弛情况、有无咳嗽和体动。声带开放分为，0：完全开放；1：局部开放<30°；2：完全封闭。下颚松弛分级为，0：充分放松；1：轻度僵硬，但不影响张口；2：中度僵硬，用力能克服张口困难；3：严重僵硬，张口困难。咳嗽分级为，0：无咳嗽；1：轻微咳嗽<10 s；2.中度咳嗽10～20 s；3：严重咳嗽>20 s。患者体动：手臂、腿部或胸部的任何运动。
1.4 气管插管成功的时间
取下面罩准备插管到插管后检测出二氧化碳曲线图形。气管插管的条件分为，0：最优气管插管条件，即下颌骨完全放松，局部或完全声门开放，在气管插管时无咳嗽；1：良好气管插管条件，即下颚部分松弛和(或)在气管插管后有轻微咳嗽；2：一般气管插管条件，情况同上，但气管内插管后有中度咳嗽，或者下颌中度僵硬；3：不良气管插管条件，即下颌严重僵硬，声带关闭，或气管内插管后有严重咳嗽。低血压为平均动脉压下降>20%基础值。低氧血症为SpO2<91%。
1.5 统计学处理
采用SPSS 13.0软件进行统计学处理，数据以均数±标准差(x±s)表示，两组间比较采用两样本均数t检验，组内比较采用配对t检验。计数资料采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
两组患者基本情况(ASA、年龄、体重)比较，差异无统计学意义。七氟烷复合瑞芬太尼诱导时，两组患者均成功完成气管插管，无并发症出现。意识消失的平均时间Ⅰ组为48 s，Ⅱ组为46 s(P>0.05)(表1)。应用瑞芬太尼1或2 μg/kg后，两组间肌肉僵硬或下颌僵硬发生率相似(P>0.05)。置入喉镜期间，两组均无咳嗽和体动。成功气管插管的平均时间相似，Ⅰ组31 s，Ⅱ组30 s。插管后咳嗽发生率，Ⅰ组：35%；Ⅱ组：10%，两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。理想的插管条件，Ⅰ组：60%，Ⅱ组：90%，两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。两组中良好及最佳插管条件的比率更高，Ⅰ组：95%，Ⅱ组：100%。
插管后低血压发生情况，Ⅰ组：15%，Ⅱ组：35%，两组平均动脉压(MAP)降低值与同组基础值比较，差异有统计学意义(P<0.05)(图1)，Ⅱ组与Ⅰ组比较，同时点降低更多(P<0.05)(图1)。两组应用瑞芬太尼后心率明显降低(P<0.05)(图2)，患者心率均>50次/min。诱导插管期间两组患者SpO2正常，无其他并发症出现。
表1 麻醉诱导和气管插管情况比较[n(%)]
与Ⅰ组比较，*P<0.05
与基础值比较，*P<0.05；与Ⅰ组比较，#P<0.05
图1 诱导插管期间平均动脉压(n=20)
与开始诱导后2 min时比较，*P<0.05
图2 诱导插管期间心率(n=20)
3 讨论
七氟烷刺激性小，与其他吸入麻醉药相比，血气分配系数仅为0.63，在常用的挥发性吸入麻醉药中较低。因此其优点是诱导、苏醒过程迅速，并且吸收和清除迅速，麻醉浓度具有较强的可调节性，更适合用于麻醉诱导[1]。七氟醚用于成人麻醉诱导的起效时间随年龄增加而延长[2]，所以缩短诱导时间，维持诱导过程中老年患者血流动力学的平稳更加重要。
七氟烷复合瑞芬太尼联合诱导的特点是不使用肌松剂，保持自主呼吸，直到应用瑞芬太尼时呼吸停止，辅助通气。如果诱导时出现气道梗阻，可以放弃诱导，并且能唤醒患者。复合瑞芬太尼可以迅速加深麻醉，缩短诱导和插管时间，改善插管条件。在麻醉诱导时使用瑞芬太尼的潜在问题包括通气不足、肌肉僵硬和心动过缓[3]。本研究中患者在吸入七氟烷后2 min时静注瑞芬太尼，没有出现通气不足、严重肌肉僵硬影响插管的情况，可能与七氟烷具有肌肉松弛作用有关[4]。在应用瑞芬太尼后自主呼吸停止，但所有患者给予面罩辅助正压通气，无低氧血症发生。七氟烷与瑞芬太尼同时应用可能发生严重心动过缓和心搏骤停，但瑞芬太尼可能抑制七氟醚诱导插管引起的QT间期延长[5]。本研究中，诱导前静注阿托品0.5 mg，有效控制心动过缓发生。整个诱导迅速，不良反应少，心血管稳定性好，呼吸抑制轻。七氟烷复合瑞芬太尼联合诱导，可以在三分钟内完成气管插管。七氟烷与2 μg/kg的瑞芬太尼合用比1 μg/kg的瑞芬太尼合用产生更好的插管条件。两组中具有良好加上最佳插管条件的患者所占的比例值，Ⅱ组为100%高于Ⅰ组的95%。
虽然七氟烷复合瑞芬太尼联合诱导可以在3 min内完成气管插管，但也存在许多缺陷。Ⅰ组15%的患者发生低血压；Ⅱ组为35%，然而，低血压是短暂的，通过静脉注射麻黄素对症处理可使血压保持平稳。
与单独使用七氟烷或传统静脉诱导加肌松剂的气管插管法相比，七氟烷复合瑞芬太尼联合诱导，无肌松剂气管插管是一种可行的插管选择，可以安全用于老年患者。通过吸入3 min的七氟烷，并在2 min时静注瑞芬太尼联合诱导，可以安全而有效地用于老年患者的麻醉诱导，瑞芬太尼的最佳气管插管剂量是2 μg/kg。
[参考文献]
[1]Wallin RF, Regan BM, Napoli MD, et al. Sevoflurane: a new inhalationl anesthetic agent [J]. Anesth Analg,1975,54(6):758-766 ......
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