替米沙坦联合用药治疗老年高血压的临床研究(2)
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1.4 治疗方法
患者入选后，进行实验室及心电图检查。吲达帕胺组用替米沙坦40 mg和吲达帕胺1.25 mg，每日早8:00口服。左旋氨氯地平组用替米沙坦40 mg和左旋氨氯地平1.25 mg，每日早8:00口服。治疗后第2周末血压≥140/90 mm Hg患者， 吲达帕胺组吲达帕胺增量至2.5 mg/d，左旋氨氯地平组左旋氨氯地平增量至2.5 mg/d。试验后第4周末血压仍未达标(≥140/90 mm Hg)患者，两组替米沙坦均可增量至80 mg/d。试验后第8周末，血压仍未达标患者，可根据主管医师的指导加用其他降压药物。疗程中分别于患者治疗前和治疗后第2、4、6、8 周上午8:00～10:00，由固定人员用台式水银柱袖带血压计测量坐位右上臂肱动脉血压3次，取同日3 次血压平均值为观察血压值，生活方式(包括饮食、运动等)在服药期间不变。
1.5 疗效判别及标准
根据文献[3]进行判断，显效：指舒张压下降≥10 mm Hg并降至正常范围(<140/90 mm Hg)，或者虽未降至正常范围，但已经下降≥20 mm Hg；有效：指舒张压下降<10 mm Hg，但已达到正常范围，或者舒张压下降10～19 mm Hg，但未达到正常范围，或者收缩压下降≥30 mm Hg；无效：指未达到以上标准者。血压达标是指经过治疗后患者血压<140/90 mm Hg。总有效率为有效率与显效率之和。
1.6 实验室检查
在治疗前及治疗8周结束时分别行心电图检查，检测血常规、尿常规、K+、 Na+、总胆固醇(TC)、三酰甘油 (TG)、谷丙转氨酶(ALT) 、谷草转氨酶(AST)、肌酐(Cr) 、尿酸(UA)。
1.7 药物不良反应判定
每次回访时询问并记录不良事件，包括：实验室检查异常结果、头痛等不适情况、是否与试验药物有关及相关处理办法。
1.8 统计学方法
计量资料用均数±标准差(x±s)表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1 两组患者治疗后降压情况比较
经治疗8周后的两组患者降压总有效率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。
2.2 两组患者治疗后降压达标率的比较
经治疗2 周后，吲达帕胺组患者的降压达标率明显高于左旋氨氯地平组(P<0.05)；但是自4周后两组患者的降压达标率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。
2.3 两组患者治疗前后血压下降的比较
经治疗8周后，两组患者血压与治疗前血压比较：收缩压、舒张压均明显下降，其中吲达帕胺组患者收缩压下降值为(25.3±16.5) mm Hg，舒张压下降值为(14.3±8.7) mm Hg；左旋氨氯地平组患者收缩压下降值为(26.6±15.4) mm Hg，舒张压下降值为(14.9±9.2) mm Hg，两组患者治疗前后血压比较，差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者治疗后收缩压和舒张压进行组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。
2.4两组患者降压疗效的比较
经降压治疗第2周后，两组患者血压均显著下降，以吲达帕胺组患者收缩压下降更为明显(P<0.05)，两组间舒张压比较，差异无统计学意义 (P>0.05)。治疗后第4～8周，两组患者经治疗后血压下降，组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。
2.5 两组患者降压治疗前后心率的比较
经降压治疗8周后，两组患者心率分别为(81±11)次/min和(82±11)次/min，与治疗前相比，差异均无统计学意义(P>0.05)。
2.6 两组患者降压治疗前后实验室检查的比较
两组患者治疗前及治疗8周后的血常规、尿常规、K+、 Na+、肝功能、肾功能比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表5。两组患者的心电图均未出现明显异常改变。
表5 两组治疗前后实验室检查结果比较(x±s，mmol/L)
Tab.5 The examinatorial results comparison of two groups before and after the treatment (x±s，mmol/L)
2.7 两组患者不良反应的比较
吲达帕胺组：头昏2例，头痛1例，不良反应发生率为7.7%；左旋氨氯地平组：轻度下肢水肿1例，头痛1例，不良反应发生率为5.1%；两组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。以上不良反应经对症处理后，症状均消失， 78例患者无因不良反应停药者。
3 讨论
众所周知，肾素-血管紧张素系统在高血压的发生发展中起着重要的作用。目前血管紧张素Ⅱ(ATⅡ)受体1拮抗剂在治疗高血压中的地位逐渐上升，是国际上推荐的降压药中作为降压治疗的一线五大类药物之一。替米沙坦是一种高选择性、快速起效、强效的AT1受体拮抗药。替米沙坦与ATⅡ受体1具有高亲和力，可抑制ATⅡ与多种组织中的(包括血管平滑肌、肾上腺等)ATⅡ受体1的结合。在目前常用的5个ATⅡ受体1拮抗药中，替米沙坦与ATⅡ受体1的亲和力最高：替米沙坦(Telmisartan) >奥美沙坦(Olmesartan)>坎地沙坦(Candesartan)>缬沙坦(Valsartan)>氯沙坦(Losartan) [4]。近年来，在高血压治疗中，替米沙坦已经得到广泛的应用。本研究开展了替米沙坦联合吲达帕胺和替米沙坦联合左旋氨氯地平治疗老年高血压的临床疗效观察。治疗过程中发现联合用药2周后，吲达帕胺组患者血压达标率明显高于左旋氨氯地平组，提示替米沙坦联合吲达帕胺治疗方案在降压治疗早期可以使血压快速下降，更早达标，这可能与吲达帕胺的多途径降压机制有关：①为磺胺类中效利尿剂，通过抑制肾皮质远曲小管对钠的重吸收而起到利尿作用；②刺激前列腺素PGE2和前列环素PGI2的合成而起到利尿，扩张血管以及抑制血小板聚集作用；③通过改变细胞膜对钙离子的通透性而降低血管平滑肌纤维的收缩[5]。在经过治疗8周后，两组患者收缩压和舒张压较治疗前均有明显下降(P<0.05)，比较降压达标率及总有效率，两组间差异无统计学意义 (P>0.05)。
2007指南对降压药物联合治疗的重要性给予充分肯定。小剂量联合药物治疗高血压可以减少单一药物的不良反应，并且有效降低血压，从而进一步减少心血管并发症的出现。两种药物联合治疗的降压效应≥两药降压疗效之和，并可通过不同的药理作用相互中和或对抗不良反应，或通过减少剂量避免不良反应[6]。研究证明，在血压控制达标或减少不良反应方面联合治疗优于序贯和阶梯治疗[7]。本研究中替米沙坦联合吲达帕胺或左旋氨氯地平有效降低血压，其机制在于：①利尿剂早期降压与降低循环血容量有关，其后与减少血管壁钠离子浓度有关，同ARB类降压药物合用可以减少低血钾的发生率；②钙通道阻滞剂通过阻滞血管平滑肌细胞外钙离子经细胞膜的钙离子通道(慢通道)进入细胞内，舒张血管平滑肌；③血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂与ATⅡ受体1具有高亲和力 ......
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