肺硬化性血管瘤影像学检查误诊分析
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[关键词] 肺硬化性血管瘤；影像学检查；误诊分析
[中图分类号] R732.2[文献标识码] B [文章编号] 1673-7210(2010)10(b)-107-02
肺硬化性血管瘤(pulmonary sclerosing hemangioma，PSH)是一种发生在肺实质的少见的良性肿瘤，术前X线、CT检查不易确诊，容易与肺内其他占位性病变相混淆，稍有疏忽，误诊为恶性肿瘤。我科术前影像误诊3例，现报道如下：
1 病例资料
病例1，男，56岁，自诉痰中带血3个月，常规胸片发现右肺下叶前外基底段可见一球形肿块，大小约2.0 cm×1.8 cm，边界清，轻度分叶，中等均匀密度，考虑为周围型肺癌。CT扫描见右肺下叶前外基底段一类圆形软组织肿块，大小约2.0 cm×1.7 cm，边缘光滑。病灶内可见点状、条状钙化(图1)，纵隔内未见肿大淋巴结。诊断：右肺下叶球形块影，考虑为结核球。手术见病灶位于右肺下叶前外基底段近斜裂处，大小约1.5 cm×2.0 cm，肿块浅表呈灰白色状，表面见多个钙化，包膜完整，肺内淋巴结不大。病理诊断：右肺下叶硬化性血管瘤。
病例2，女，50岁，常规体检胸片发现左下肺可见一球形灶。大小约2.5 cm×2.7 cm，其内可见点状钙化，无分叶、空洞等征象。X线诊断：左肺下叶良性肿瘤可能性大，而以左肺肿瘤收住院。既往偶有咳嗽，咳痰，无咯血，胸痛等症状，体检未见明显异常。胸部CT扫描：左下肺前内基底段见一类圆形软组织肿块，大小约2.6 cm×2.5 cm，病灶边缘清楚光滑，病灶内可见点状钙化，肺内及纵隔内未见肿大淋巴结(图2)。CT诊断左肺下叶前内基底段良性肿瘤。手术所见：左肺下叶前内基底段有约2.5 cm×2.5 cm大小的肿块，质中、呈暗红色，病灶表面可见点状钙化，肿块表面皱缩，包膜完整，肺内淋巴结未见肿大。病理诊断：左下肺硬化性血管瘤。
病例3，男，44岁，咳嗽、咳痰、痰中带血一年余，于2008年2月结核病普查体检胸片示右肺中叶见类圆形分叶肿块，性质待定。进一步CT扫描：发现右肺中叶见多个分叶形类圆形肿块，直径1～3 cm，边界光滑，密度尚均匀，无明显分叶(图3)。边缘见钙化。该患者结核菌素试验阴性，痰检：抗酸杆菌阴性，癌细胞未查到，支纤镜未见特殊。CT诊断右肺中叶分叶形球形块影，右肺中叶良性占位性病变，肺动静脉瘘或动静脉畸形可能性大，炎性假瘤不除外。手术所见：右肺中叶有多个大小的肿块，质中、呈暗红色状，肿块包膜完整，边缘见钙化，周围未见肿大淋巴结。术后病理诊断：右肺硬化性血管瘤。2 讨论
2.1 硬化性血管瘤的病理
硬化性血管瘤是一种较少见的肺部原发性良性肿瘤，其病因及发病机制尚不清楚，Liebow和Hubbel建议将此种肿瘤称为肺硬化性血管瘤[1]。有学者认为肺硬化性血管瘤原发于肺实质内，在肺间质中生长扩展的，具有神经内分泌化特征，大多数位于肺叶的周边，由较多增生毛细血管和少量结缔组织构成，单发者较多[2]。目前多数学者认为本病属良性肿瘤，因为本病很少复发和转移，预后良好；病灶与周围组织界限清楚；镜下瘤细胞大小一致，核分裂项少见。但少数学者认为本病是一种低度恶性肿瘤[1]，因为有人发现本病瘤细胞c-myc表达及p53突变高于对照的淋巴细胞；少数患者发生淋巴结转移；也有学者发现尽管本病瘤细胞在低倍镜下界限清楚，但高倍镜下可见其向周围浸润。相关统计数据表明，发病年龄20～50岁。该病女性发病率偏高，平均发病年龄为40岁[3]，本病绝大多数无明显症状，多于体检时偶然发现，少数患者可有咯血、咳嗽和痰中带血等症状[3-4]。
2.2 硬化性血管瘤的影像学检查
X线胸片和CT是发现的重要手段。肺硬化性血管瘤X线、CT诊断特点多表现为边缘光滑的圆形或类圆形的孤立结节或团块影，大小不等，其内密度较均匀，直径以2～3 cm为多见，无毛刺征。增强扫描可有明显强化，边缘光滑、规则，与周围组织分界清，无卫星病灶。由于其病理成分复杂，由多个区混合组成，而各个区又具有生长不平衡性，因此，PSH形态上可有较浅分叶[5]。本病少数呈多发性，发生在中下叶者居多，部分病例(如病例3)呈分叶状，内偶见钙化，肺门及纵隔淋巴结通常不大[4]，本文其中1例所见与文献报道相符。再随诊此病例中，肿瘤呈缓慢生长趋势。有报道肿瘤倍增时间可达10年之久。肿瘤相邻肺野或其他肺野一般显示清晰。文献报道少数病例边缘见空气新月征[6]，表现为病灶边缘新月形或半月形无肺纹理区域，由于本组病例太少，未见此征象。
2.3 鉴别诊断
硬化性血管瘤常单发，与肺内孤立性肿块的鉴别要点为，①肺硬化性血管瘤与周围型肺癌的鉴别：肺硬化性血管瘤成球形，边缘光滑锐利，无明显分叶和毛刺。周围型肺癌则多有分叶、毛刺和胸膜凹陷征等。但本病与早期周围性肺癌鉴别困难，且随着肿瘤增大，会对周围组织产生压迫，导致肺不张及肺部炎症。经手术切除肿块后，大多数患者预后良好，但由于本病无特殊临床表现，影像学检查也缺乏特征性改变，术前明确诊断极其困难。②肺硬化性血管瘤与炎性假瘤、结核瘤、错构瘤、腺瘤的鉴别：炎性假瘤多有肺部感染史，肿块边界不整，有粗长或小毛刺形成。结核瘤好发于双上肺、下叶背段，有钙化，病灶周围有卫星及临近胸膜改变。错构瘤密度不均，除可见典型“爆米花”样钙化外，CT扫描时还可见脂肪密度，且边缘欠光滑呈波浪状。腺瘤瘤体密度均匀，但易咯血，以青年女性多见。
硬化性血管瘤的临床表现与CT平扫对诊断帮助不大，但CT增强扫描具有一定的特异性，因此，在条件允许的情况下，均应行CT增强检查；肺动脉造影、DSA和放射性核素扫描等检查可有助于鉴别。
[参考文献]
[1]邓仲瑞,熊敏.外科病理学[M].武汉:湖北科学技术出版社,1998:389.
[2]李果珍 ......
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