从定点医院看医保异地就医管理问题
[摘要] 针对目前异地就医管理出现的问题，建议尽快建立标准化的异地就医管理规范和网络信息技术平台，并通过提高医保统筹层次，有效减少异地就医困难，并通过提高管理效率和服务水平，努力实现和谐医保、便捷医保的发展目标。
[关键词] 定点医院；医疗保险；异地就医；管理
[中图分类号] R197.1[文献标识码] C [文章编号] 1673-7210(2010)10(b)-114-02
随着我国经济发展和社会转型的加快，人员跨地区流动日益频繁，异地就医的客观需求不断增长。我院作为一家大型三级甲等中医医院，近年来，在就医的患者群中异地就医人员数量不断增加。然而，由于目前我国基本医疗保险(以下简称“医保”)采取的是属地化管理模式，国家层面尚没有跨部门的医保异地就医协调机构[1]。目前，在各地的医保政策不尽相同、城市或区域之间信息资源缺乏互通共享的现实条件下，不仅医保异地就医管理困难重重，而且异地就医的参保人员的医保待遇也得不到完全保障。
异地就医是指基本医疗保险参保人员因为异地工作、异地安置、异地转诊就医等原因在参保统筹区域以外的医疗机构就医或购药的行为，是一种跨统筹区的就医行为[2]。
1 目前异地就医管理问题的主要表现
1.1 参保人员异地就医个人负担重
第一，根据目前异地就医管理的现状，参保人员异地就医均需要个人先垫付医疗费用，事后回到医疗保险参保地区办理医疗费用的报销，与本地就医只支付个人负担(自付部分)费用相比，明显增加了异地就医人员个人负担。第二，由于各省市、地区医保报销目录差异较大，参保人员异地就医时使用的药品、检查和治疗项目，有可能不在个人参保地区医保报销目录中，导致异地就医发生的医疗费用中自费项目增加，报销比例降低。第三，对于异地就医后医疗费用的报销，各医保统筹地区均有不同的要求，使参保人员无所适从。如有的统筹地区在医疗费用报销时，除要求参保人员提供医疗费用清单、结算单、病历及住院证复印件、诊断证明书、门诊处方、就医单位的资质证明等等以外，所有文书均要加盖医院不同相关部门公章，缺一不可，使得参保人员常常要为补齐各种票据、表单、公章等多次往返于两地之间，加大了异地就医人员的就医成本。
1.2 异地定点医院难以发挥医保就医管理作用
从我院接待异地就医人员的分布情况来看，异地就医人员来自全国除港、澳、台三地，以及上海、西藏以外的所有省市、自治区，来源广泛，各地医保政策不尽相同，定点医院在接诊异地参保人员时，无法获取有效的信息资源，因此无法发挥医保管理作用，客观地造成监管工作的缺位。
第一，由于各地区医保报销目录均不统一，异地就医人员选择的定点医院无法了解各地情况，因而在治疗过程中无法对患者事先履行告知义务，有可能在医患双方均不知情的情况下使用了当地医保不能报销的自费项目，客观上导致了参保人员医疗消费知情权得不到保障，加大了参保人员医疗费用风险。第二，由于缺乏有效的信息资源，定点医院无法核实异地就医人员身份等个人信息，对“冒名就医” 等违规现象难以识别。第三，对于医疗费用报销需要提供的各种表单、证明等文书材料，没有统一的管理要求，定点医院无法主动为患者提供相关的服务。
1.3 统筹地区经办机构监管难
第一，由于跨统筹区服务和管理协作机制缺失，参保人员异地就医产生的医疗费用，只能送回统筹地区报销，经办机构对其医疗费用的合理性、报销提供材料的真伪、是否“冒名就医”等等问题难以审定，使医保基金的监督、稽查工作困难重重[2]。第二，当医保经办机构需要对医疗费用进一步核查时，只能安排人员赴异地调查，不仅管理成本高，而且由于各省市、地区之间未建立协查机制，相互间的配合难以达到满意效果，效率低、效果差。
2 对解决目前异地就医管理问题的几点建议
2.1 建立标准化的异地就医管理规范
针对异地就医人员分布广泛的特点，在现阶段应该尽快地建立统一的异地就医管理规范和业务操作流程。例如，制订统一的异地就医申请和报销规则，设计标准化的异地就医申请表单格式、对报销必须提供的病历资料作统一要求等，既便于定点医院配合各地区医保管理部门的监管工作，也可帮助参保人员主动备齐报销材料，减少周折，有效缩短报销周期，减轻个人负担。
各地区的医保报销目录、具体报销办法等医保管理规定应相对统一，减少差异；同时可以利用网络或其他媒介对参保人员进行广泛的医保政策宣传，提高参保人员对政策法规的知晓率，以降低参保人员选择医疗服务的盲目性，有效规避医保“拒付风险”。
2.2 加快医保信息平台建设
加快医保管理网络信息平台建设，利用网络技术的优势，使各地的医疗保险信息资源互通共享，提高管理效率和服务水平。例如，可通过信息采集，建立异地就医人员基本信息数据库，既方便定点医院了解异地参保人员基本情况，也可使医保经办机构及时了解和掌握参保人员就医情况；在有条件的地区，可依托网络技术平台，通过数据交换进行网上异地费用审核、结算和支付[3]。
2.3 提高医疗保险统筹层次
目前，我国绝大多数地区的医疗保险统筹以县、市级为单元，医疗保险统筹层次过低，约有2 600个统筹单位[4]，统筹单元过多，放大了异地就医的人数和服务量。如果将统筹层次由县、市提高到省级，省内执行统一的基本医疗保险政策、标准和管理、结算方式，将大大减轻医保经办机构、参保人员及定点医院的困难和压力。
异地就医管理是一个政策性强、涉及面广的系统化管理工程，目前出现的问题和矛盾，解决的根本之道在于统一制度和建立完善的管理体系；同时在现阶段应鼓励各地区在实践中积极探索有效的解决办法、积累经验，推动我国医疗保障制度发展，加快向公平医保、便捷医保、和谐医保的目标迈进。
[参考文献]
[1]王虎峰.全民医保制度下异地就医管理服务研究[J].中共中央党校学报,2008,12(6):77-82.
[2]王虎峰.城镇职工基本医疗保险异地就医管理服务研究[EB/OL].人民网,2009-04-16.
[3]戴伟,龚勋.王淼淼,等.医疗保险异地就医管理模式研究述评[J].医院管理论坛,2009,26(12):41-44.
[4]《中国社会保障》记者.异地就医管理破茧——访劳动保障部社保中心副主任吴光[J].中国社会保障,2008,2:13-14.
(收稿日期：2010-08-11), http://www.100md.com(梁 红)
[关键词] 定点医院；医疗保险；异地就医；管理
[中图分类号] R197.1[文献标识码] C [文章编号] 1673-7210(2010)10(b)-114-02
随着我国经济发展和社会转型的加快，人员跨地区流动日益频繁，异地就医的客观需求不断增长。我院作为一家大型三级甲等中医医院，近年来，在就医的患者群中异地就医人员数量不断增加。然而，由于目前我国基本医疗保险(以下简称“医保”)采取的是属地化管理模式，国家层面尚没有跨部门的医保异地就医协调机构[1]。目前，在各地的医保政策不尽相同、城市或区域之间信息资源缺乏互通共享的现实条件下，不仅医保异地就医管理困难重重，而且异地就医的参保人员的医保待遇也得不到完全保障。
异地就医是指基本医疗保险参保人员因为异地工作、异地安置、异地转诊就医等原因在参保统筹区域以外的医疗机构就医或购药的行为，是一种跨统筹区的就医行为[2]。
1 目前异地就医管理问题的主要表现
1.1 参保人员异地就医个人负担重
第一，根据目前异地就医管理的现状，参保人员异地就医均需要个人先垫付医疗费用，事后回到医疗保险参保地区办理医疗费用的报销，与本地就医只支付个人负担(自付部分)费用相比，明显增加了异地就医人员个人负担。第二，由于各省市、地区医保报销目录差异较大，参保人员异地就医时使用的药品、检查和治疗项目，有可能不在个人参保地区医保报销目录中，导致异地就医发生的医疗费用中自费项目增加，报销比例降低。第三，对于异地就医后医疗费用的报销，各医保统筹地区均有不同的要求，使参保人员无所适从。如有的统筹地区在医疗费用报销时，除要求参保人员提供医疗费用清单、结算单、病历及住院证复印件、诊断证明书、门诊处方、就医单位的资质证明等等以外，所有文书均要加盖医院不同相关部门公章，缺一不可，使得参保人员常常要为补齐各种票据、表单、公章等多次往返于两地之间，加大了异地就医人员的就医成本。
1.2 异地定点医院难以发挥医保就医管理作用
从我院接待异地就医人员的分布情况来看，异地就医人员来自全国除港、澳、台三地，以及上海、西藏以外的所有省市、自治区，来源广泛，各地医保政策不尽相同，定点医院在接诊异地参保人员时，无法获取有效的信息资源，因此无法发挥医保管理作用，客观地造成监管工作的缺位。
第一，由于各地区医保报销目录均不统一，异地就医人员选择的定点医院无法了解各地情况，因而在治疗过程中无法对患者事先履行告知义务，有可能在医患双方均不知情的情况下使用了当地医保不能报销的自费项目，客观上导致了参保人员医疗消费知情权得不到保障，加大了参保人员医疗费用风险。第二，由于缺乏有效的信息资源，定点医院无法核实异地就医人员身份等个人信息，对“冒名就医” 等违规现象难以识别。第三，对于医疗费用报销需要提供的各种表单、证明等文书材料，没有统一的管理要求，定点医院无法主动为患者提供相关的服务。
1.3 统筹地区经办机构监管难
第一，由于跨统筹区服务和管理协作机制缺失，参保人员异地就医产生的医疗费用，只能送回统筹地区报销，经办机构对其医疗费用的合理性、报销提供材料的真伪、是否“冒名就医”等等问题难以审定，使医保基金的监督、稽查工作困难重重[2]。第二，当医保经办机构需要对医疗费用进一步核查时，只能安排人员赴异地调查，不仅管理成本高，而且由于各省市、地区之间未建立协查机制，相互间的配合难以达到满意效果，效率低、效果差。
2 对解决目前异地就医管理问题的几点建议
2.1 建立标准化的异地就医管理规范
针对异地就医人员分布广泛的特点，在现阶段应该尽快地建立统一的异地就医管理规范和业务操作流程。例如，制订统一的异地就医申请和报销规则，设计标准化的异地就医申请表单格式、对报销必须提供的病历资料作统一要求等，既便于定点医院配合各地区医保管理部门的监管工作，也可帮助参保人员主动备齐报销材料，减少周折，有效缩短报销周期，减轻个人负担。
各地区的医保报销目录、具体报销办法等医保管理规定应相对统一，减少差异；同时可以利用网络或其他媒介对参保人员进行广泛的医保政策宣传，提高参保人员对政策法规的知晓率，以降低参保人员选择医疗服务的盲目性，有效规避医保“拒付风险”。
2.2 加快医保信息平台建设
加快医保管理网络信息平台建设，利用网络技术的优势，使各地的医疗保险信息资源互通共享，提高管理效率和服务水平。例如，可通过信息采集，建立异地就医人员基本信息数据库，既方便定点医院了解异地参保人员基本情况，也可使医保经办机构及时了解和掌握参保人员就医情况；在有条件的地区，可依托网络技术平台，通过数据交换进行网上异地费用审核、结算和支付[3]。
2.3 提高医疗保险统筹层次
目前，我国绝大多数地区的医疗保险统筹以县、市级为单元，医疗保险统筹层次过低，约有2 600个统筹单位[4]，统筹单元过多，放大了异地就医的人数和服务量。如果将统筹层次由县、市提高到省级，省内执行统一的基本医疗保险政策、标准和管理、结算方式，将大大减轻医保经办机构、参保人员及定点医院的困难和压力。
异地就医管理是一个政策性强、涉及面广的系统化管理工程，目前出现的问题和矛盾，解决的根本之道在于统一制度和建立完善的管理体系；同时在现阶段应鼓励各地区在实践中积极探索有效的解决办法、积累经验，推动我国医疗保障制度发展，加快向公平医保、便捷医保、和谐医保的目标迈进。
[参考文献]
[1]王虎峰.全民医保制度下异地就医管理服务研究[J].中共中央党校学报,2008,12(6):77-82.
[2]王虎峰.城镇职工基本医疗保险异地就医管理服务研究[EB/OL].人民网,2009-04-16.
[3]戴伟,龚勋.王淼淼,等.医疗保险异地就医管理模式研究述评[J].医院管理论坛,2009,26(12):41-44.
[4]《中国社会保障》记者.异地就医管理破茧——访劳动保障部社保中心副主任吴光[J].中国社会保障,2008,2:13-14.
(收稿日期：2010-08-11), http://www.100md.com(梁 红)