子宫内膜与卵巢双原发癌病理诊断分析(2)
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3 讨论
子宫内膜与卵巢原发性双癌的病因与发病机制尚未阐明，目前有以下4种学说：第2苗勒系统学说认为，子宫内膜与卵巢有相同的胚胎组织来源，均起源于中肾管上皮，其形态相似，在同一致癌因素作用下，卵巢表面上皮与苗勒管上皮对相同的影响因素发生相同的应答反应，可同时发生多灶性原发性肿瘤。子宫内膜异位症恶变学说认为，子宫内膜样癌最常见的组织学类型是起源于内膜异位症的恶性肿瘤，与子宫内膜和卵巢原发性双癌中最常见的组织学类型相一致。在位和异位内膜均表达雌激素受体(ER)、孕激素受体(PR)等，可能同时发生癌变。雌激素学说认为，子宫内膜与卵巢均含较高的雌激素受体，为性激素依赖性器官，在雌激素的长期刺激下，子宫内膜与卵巢上皮可同时发生癌变。基因突变学说认为，多部位癌变可能是基因拥有一个共同的易感区域，对相同的癌基因均表现出类似的接受性。在双发癌中两个部位发现相同的基因改变意味着子宫内膜癌和卵巢癌是相互转移的，而子宫内膜癌和卵巢癌中有不同的基因改变意味着是独立发生的。
根据Soliman等[1]和Young等[2]提出的子宫内膜与卵巢双原发癌诊断标准，本组4例子宫与卵巢病理类型不同的双原发癌，根据其组织结构和细胞形态不同均正确诊断，无一例误诊，3例为子宫内膜癌合并卵巢浆液性乳头状囊腺癌，1例为子宫内膜癌合并卵巢黏液性乳头状囊腺癌；可见子宫内膜和卵巢的病理类型不同的双原发癌，容易诊断[3]。20世纪90年代以前的3例子宫与卵巢病理类型相同的双原发癌均误诊为子宫内膜癌卵巢转移(Ⅲ期子宫内膜癌)，在追踪病例时，发现治疗效果和生存时间明显好于其他Ⅲ期子宫内膜癌患者，后经回顾性分析和集体讨论，怀疑是子宫与卵巢病理类型相同的双原发子宫内膜癌，请省级以上妇产科病理专家组会诊认为：①子宫与卵巢肿物均较小，两个癌灶无直接的联系；②子宫内膜肿瘤位于黏膜层及浅肌层；③切面未见明显浸润；④2例伴有不典型增生，可以肯定诊断。
子宫内膜和卵巢双原发癌最常见的临床症状为不规则阴道出血、盆腹腔疼痛、腹胀及盆腔肿物[4-6]等，无明显特异性。本组患者中，有不规则阴道出血8例(53.3%)；盆腹腔疼痛6例(40.0%)，卵巢内膜异位症2例。子宫内膜和卵巢均为内膜样腺癌的患者，以绝经前、年轻、肥胖、未育患者多[7]。本组未育4例(36.4%)，年龄为42.3岁(29～63岁)，肥胖者7例(63.6%)。本组研究支持子宫内膜和卵巢均为内膜样腺癌的患者以绝经前、年轻、肥胖、未育患者多的观点；不规则阴道出血、盆腹腔疼痛、腹胀及盆腔肿物等，无明显特异性。
最近的研究认为，影像表现(特别是MRI)能较准确地显示子宫肿瘤侵犯肌层和宫颈，能确定宫旁组织的侵犯及淋巴结转移，并且影像资料清晰的解剖结构能指导取材的部位[5,8-9]；在常规MRI基础上，动态增强成像和扩散加权成像(DWI)技术为诊断早期子宫内膜癌的肌层侵犯、宫颈侵犯、淋巴结转移等提供了更加明确的信息。本组4例行MRI检查，均表现为不同程度的子宫增大，子宫内膜不规则增厚，结合带中断、显示不清，卵巢不规则增大，信号不均。
总之，子宫内膜和卵巢的病理类型不同的双原发癌容易诊断。只要加强对子宫内膜和卵巢病理类型相同的双原发癌的认识，结合临床、影像、病理综合分析，子宫内膜和卵巢病理类型相同的双原发癌亦不难诊断。
[参考文献]
[1]Soliman PT, Slomovitz BM, Broeddus RR, et al. Synchronous primary can-cers of the endometrium and ovary: a single institution review of 84 cases [J]. Gynecol Oncol,2004,94(2):456-462.
[2]Young RH, Scully RE. Metastetic tumor of the ovary//Kurman RJ. Blumstein′s gynecologic pathology of the femal genital tract [M]. 5th ed. New York:Springer,2002:1063-1101.
[3]楼寒梅,楼洪坤,吴梅娟.子宫内膜与卵巢双原发癌临床病理分析[J].中华肿瘤杂志,2006,28(8):617-620.
[4]Cabrita S, Rodrigues H, Abreu R, et al. Magnetic resonance imaging in the preoperative staging of endometriat carcinoma [J]. Eur J Gynaecol Oneol,2008,29(2):135-137.
[5]Cicinelli E, Marinaccio M, Barba B, at al ......
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