微创穿刺术治疗慢性硬膜下血肿126例
[摘要] 目的：探讨老年人慢性硬膜下血肿的有效治疗方法。方法：采用YL-1型一次性颅内血肿粉碎针，行慢性硬膜下血肿微创穿刺清除术。术中反复多方向的冲洗，术后大量补充等渗液体。结果：126例中118例治愈，8例复发或对侧出现慢性硬膜下血肿。结论：微创穿刺术治疗慢性硬膜下血肿具有方法简便、创伤小、安全性高、费用低等优点，值得广泛推广。
[关键词] 慢性硬膜下血肿；微创穿刺术；老年人
[中图分类号] R651.15 [文献标识码]B[文章编号]1673-7210(2010)10(c)-150-02
我科2001年11月～2009年12月共收治慢性硬膜下血肿微创穿刺术的患者126例，效果较好，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
126例病例均经头部CT或头部MRI确诊为慢性硬膜下血肿。其中，男109例，女17例；年龄61～78岁，平均66.26岁；有明确外伤史者96例，从受伤到发病时间1个月～2年；有高血压病史68例，糖尿病史16例，冠心病史22例。临床症状以头痛、头昏、呕吐首发者75例，表情淡漠、嗜睡、意识障碍34例，精神症状6例。血肿在一侧者105例，双侧21例。一侧血肿量为50～220 ml。
1.2 治疗方法
采用YL-1型一次性颅内血肿粉碎针，针长20 mm。根据头颅CT片定位。单侧穿刺，穿刺点定在血肿最大层面的中后1/3处(便于血肿引流)。常规头皮消毒，利多卡因局部浸润麻醉。穿刺针接电钻，钻透颅骨后停止电钻，卸下电钻，接引流管，抽出钻盖，可见黑褐色液体流出，拧上盖帽，用5～10 ml生理盐水反复多方向冲洗血肿，等量置换，直至冲洗液颜色明显变浅、变淡为止，然后持续低位开放引流，保持头低脚高位，并大量静脉滴注等渗液体，每天2 500～3 000 ml。术后3 d复查头颅CT，拔针缝合伤口。若系双侧血肿，重复上述步骤行另一侧血肿微创穿刺清除术。
1.3 治愈及复发标准
以患者术后1周临床症状基本好转或消失作为治愈标准。随访1、3个月复查头颅CT。术后再次出现神经系统的症状、体征、头部CT证实血肿在术后明显扩大或有对侧血肿者即为复发。
2 结果
全部手术病例术后1周无头痛、头昏、呕吐，意识障碍，肢体轻偏瘫得到明显改善。昏迷患者术后当天甚至手术结束时即清醒，头痛患者手术结束后头痛明显减轻或消失，取得较好效果。所有患者中治愈118例，治愈率为93.65%，8例复发，复发率为6.35%。为了进一步证明反复冲洗的效果，笔者随机对4例患者仅做引流不做冲洗，其中2例患者血肿复发，1例是术后2个月对侧出现慢性硬膜下血肿，也归入复发的病例中。
3 讨论
慢性硬膜下血肿多由外伤引起，是指外伤后3周以上出现症状者，也有由于坏血病、营养不良、硬脑膜出血性疾病等形成的特发性硬膜下血肿[1]。慢性硬膜下血肿好发于中老年人，男性明显多于女性。因为老年人有不同程度脑萎缩，颅腔相对较大，当遇到很轻微外力作用时，脑与颅骨产生相对运动，易使上矢状窦的桥静脉破裂出血而形成硬膜下血肿。由于此类患者的头部损伤很轻，出血速度缓慢，加之老年人颅腔容积的代偿间隙较大，故常有短至数周、长至数月或数年的中间缓解期，可以没有明显症状。当血肿增大引起脑组织受压迫及慢性颅内压升高症状时。患者可能由于记不清受伤史或因已有神经系统症状、痴呆或理解能力下降，意识障碍等不能提供可靠的病史。因此慢性硬膜下血肿在临床表现上有很大差异，症状常多样化，可将其归纳为三种类型：①以颅内压增高症状为主者，比较多见，表现为头痛、呕吐、复视和视乳头水肿等。②以智力障碍精神症状为主者，表现为头昏、耳鸣、记忆力和理解力减退、反应迟钝等。③以局灶症状为主者，如局限性癫痫、偏瘫、失语等。很容易误诊为脑瘤、精神病、血管性头痛、血管性痴呆及脑梗死等。CT、MRI为早期确诊的主要手段[1]。
我科采用微创穿刺清除技术治疗慢性硬膜下血肿，治愈率为为93.65%,复发率为6.35%。刘峥等[2]报道钻孔冲洗引流术后失败率为9.6%，血肿复发率为8%。周跃等[3]报道血肿复发率为2.5%。姚鹏飞等[4]报道血肿复发率为8.22%。有研究认为，血肿液高渗透性及纤维蛋白降解产物增多，使纤溶系统亢进促使出血是形成慢性硬膜下血肿的主要原因。血肿复发的可能原因是血肿腔内血凝块或纤维有关的物质未能完全冲洗干净，或者包膜过厚、脑萎缩脑弹性差，脑实质复张困难，留有死腔[5]。本组治疗的复发率比大多数报道的低[4，6]。笔者认为，防止术后复发的关键是术中反复多体位、多方向的冲洗，将局部纤维物质及纤维蛋白降解产物尽可能冲洗干净，消灭死腔。本文中笔者改进了方法，直接用注射器接引流管冲洗，等量置换，减少了气颅的发生，便于脑复张。术后采取头低脚高位，并大量补充等渗液体，使脑组织尽快复张。本组资料中笔者随机对4例患者仅做引流不做冲洗，其中2例患者血肿复发，但对照病例数不多，尚需进一步研究。
[参考文献]
[1]史玉泉.实用神经病学[M].2版.上海:上海科学技术出版社,1994:728-729.
[2]刘峥,陈宏颉,张锡增,等.锥颅引流治疗慢性硬膜下血肿失败的临床分析[J].中华神经外科杂志,1999,15(1):50-51.
[3]周跃,颜艾.慢性硬膜下血肿钻孔引流术后并发症防止体会[J].中华神经外科杂志,1998,14(5):315-316.
[4]姚鹏飞,刘耀明,程刚,等.不同年龄患者慢性硬膜下血肿临床特征及疗效分析[J].中华现代神经疾病杂志,2009,9(5):507-508.
[5]王忠诚.神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社,1998:336-338.
[6]邱磊.慢性硬膜下血肿的治疗体会[J].中国现代医生,2007,45(9):60.
(收稿日期：2010-09-13), http://www.100md.com(杨汉桥,罗 奎,王庆峰,甘世仪,吴先俊)
[关键词] 慢性硬膜下血肿；微创穿刺术；老年人
[中图分类号] R651.15 [文献标识码]B[文章编号]1673-7210(2010)10(c)-150-02
我科2001年11月～2009年12月共收治慢性硬膜下血肿微创穿刺术的患者126例，效果较好，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
126例病例均经头部CT或头部MRI确诊为慢性硬膜下血肿。其中，男109例，女17例；年龄61～78岁，平均66.26岁；有明确外伤史者96例，从受伤到发病时间1个月～2年；有高血压病史68例，糖尿病史16例，冠心病史22例。临床症状以头痛、头昏、呕吐首发者75例，表情淡漠、嗜睡、意识障碍34例，精神症状6例。血肿在一侧者105例，双侧21例。一侧血肿量为50～220 ml。
1.2 治疗方法
采用YL-1型一次性颅内血肿粉碎针，针长20 mm。根据头颅CT片定位。单侧穿刺，穿刺点定在血肿最大层面的中后1/3处(便于血肿引流)。常规头皮消毒，利多卡因局部浸润麻醉。穿刺针接电钻，钻透颅骨后停止电钻，卸下电钻，接引流管，抽出钻盖，可见黑褐色液体流出，拧上盖帽，用5～10 ml生理盐水反复多方向冲洗血肿，等量置换，直至冲洗液颜色明显变浅、变淡为止，然后持续低位开放引流，保持头低脚高位，并大量静脉滴注等渗液体，每天2 500～3 000 ml。术后3 d复查头颅CT，拔针缝合伤口。若系双侧血肿，重复上述步骤行另一侧血肿微创穿刺清除术。
1.3 治愈及复发标准
以患者术后1周临床症状基本好转或消失作为治愈标准。随访1、3个月复查头颅CT。术后再次出现神经系统的症状、体征、头部CT证实血肿在术后明显扩大或有对侧血肿者即为复发。
2 结果
全部手术病例术后1周无头痛、头昏、呕吐，意识障碍，肢体轻偏瘫得到明显改善。昏迷患者术后当天甚至手术结束时即清醒，头痛患者手术结束后头痛明显减轻或消失，取得较好效果。所有患者中治愈118例，治愈率为93.65%，8例复发，复发率为6.35%。为了进一步证明反复冲洗的效果，笔者随机对4例患者仅做引流不做冲洗，其中2例患者血肿复发，1例是术后2个月对侧出现慢性硬膜下血肿，也归入复发的病例中。
3 讨论
慢性硬膜下血肿多由外伤引起，是指外伤后3周以上出现症状者，也有由于坏血病、营养不良、硬脑膜出血性疾病等形成的特发性硬膜下血肿[1]。慢性硬膜下血肿好发于中老年人，男性明显多于女性。因为老年人有不同程度脑萎缩，颅腔相对较大，当遇到很轻微外力作用时，脑与颅骨产生相对运动，易使上矢状窦的桥静脉破裂出血而形成硬膜下血肿。由于此类患者的头部损伤很轻，出血速度缓慢，加之老年人颅腔容积的代偿间隙较大，故常有短至数周、长至数月或数年的中间缓解期，可以没有明显症状。当血肿增大引起脑组织受压迫及慢性颅内压升高症状时。患者可能由于记不清受伤史或因已有神经系统症状、痴呆或理解能力下降，意识障碍等不能提供可靠的病史。因此慢性硬膜下血肿在临床表现上有很大差异，症状常多样化，可将其归纳为三种类型：①以颅内压增高症状为主者，比较多见，表现为头痛、呕吐、复视和视乳头水肿等。②以智力障碍精神症状为主者，表现为头昏、耳鸣、记忆力和理解力减退、反应迟钝等。③以局灶症状为主者，如局限性癫痫、偏瘫、失语等。很容易误诊为脑瘤、精神病、血管性头痛、血管性痴呆及脑梗死等。CT、MRI为早期确诊的主要手段[1]。
我科采用微创穿刺清除技术治疗慢性硬膜下血肿，治愈率为为93.65%,复发率为6.35%。刘峥等[2]报道钻孔冲洗引流术后失败率为9.6%，血肿复发率为8%。周跃等[3]报道血肿复发率为2.5%。姚鹏飞等[4]报道血肿复发率为8.22%。有研究认为，血肿液高渗透性及纤维蛋白降解产物增多，使纤溶系统亢进促使出血是形成慢性硬膜下血肿的主要原因。血肿复发的可能原因是血肿腔内血凝块或纤维有关的物质未能完全冲洗干净，或者包膜过厚、脑萎缩脑弹性差，脑实质复张困难，留有死腔[5]。本组治疗的复发率比大多数报道的低[4，6]。笔者认为，防止术后复发的关键是术中反复多体位、多方向的冲洗，将局部纤维物质及纤维蛋白降解产物尽可能冲洗干净，消灭死腔。本文中笔者改进了方法，直接用注射器接引流管冲洗，等量置换，减少了气颅的发生，便于脑复张。术后采取头低脚高位，并大量补充等渗液体，使脑组织尽快复张。本组资料中笔者随机对4例患者仅做引流不做冲洗，其中2例患者血肿复发，但对照病例数不多，尚需进一步研究。
[参考文献]
[1]史玉泉.实用神经病学[M].2版.上海:上海科学技术出版社,1994:728-729.
[2]刘峥,陈宏颉,张锡增,等.锥颅引流治疗慢性硬膜下血肿失败的临床分析[J].中华神经外科杂志,1999,15(1):50-51.
[3]周跃,颜艾.慢性硬膜下血肿钻孔引流术后并发症防止体会[J].中华神经外科杂志,1998,14(5):315-316.
[4]姚鹏飞,刘耀明,程刚,等.不同年龄患者慢性硬膜下血肿临床特征及疗效分析[J].中华现代神经疾病杂志,2009,9(5):507-508.
[5]王忠诚.神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社,1998:336-338.
[6]邱磊.慢性硬膜下血肿的治疗体会[J].中国现代医生,2007,45(9):60.
(收稿日期：2010-09-13), http://www.100md.com(杨汉桥,罗 奎,王庆峰,甘世仪,吴先俊)