关节镜下四股自体腘绳肌腱重建前交叉韧带单束损伤(2)
1.2.2 切取腘绳肌腱于胫骨结节内侧2 cm处做直行切口，长3～4 cm，分离皮下组织及筋膜，找到半腱肌腱及股薄肌腱，直视下向肌腱近端游离，从胫骨止点处切断肌腱，用开口取腱器尽可能长地切取肌腱。剔除肌腱上连带的肌肉组织，用2-0爱惜康缝线编织缝合肌腱两端。将两条肌腱分别对折成2股，测量4股肌腱直径后以20 N牵张备用。
1.2.3 镜下重建ACL清理ACL损伤的束支，保留未受损伤的束支。胫骨隧道的定位制作：重建前内侧束时定位点位于内侧髁间棘与外侧半月板连线的中点，后外侧束胫骨止点的方偏内侧；重建后外侧束的定位点位于内外侧髁间棘之间，前内侧束胫骨指点的后外侧。钻取与肌腱直径一致的骨隧道。股骨隧道定位：重建前内侧束时采用11:00(右膝)和1:00(左膝)位置，重建后外侧束时采用10:00(右膝)和2:00(左膝)位置，隧道内口紧靠保留束支的股骨止点，钻取与移植肌腱直径一致的骨隧道。注意建立骨隧道时不能损伤保留束支的止点。根据骨隧道直径的长度选择合适的Endo-button固定钢板和界面螺钉。将四股腘绳肌腱移植物与Endo-button连接后将肌腱从胫骨隧道拉出股骨隧道。在PLB重建时在屈曲30°位拉紧移植物，而AMB重建时在伸直位拉紧移植物，胫骨端拧入界面螺钉。镜下屈伸膝关节观察移植物是否与髁间窝撞击。术后用支具固定患肢于0°位。
, 百拇医药
1.3术后康复及随访
麻醉清醒后即开始进行患肢直腿抬高等方式进行肌力训练。1周后将支具调整为0°~30°，之后每周增加30°，1个月后将支具完全放开，关节活动度达90°以上。3个月后进行一般日常活动，6个月后练习慢跑，1年后可进行体育运动。分别于术后1、3、6、12个月复查膝关节X线片，进行Lysholm评分。
2 结果
本组35例患者，随访23.6个月(13~35个月)，患者未出现感染及对内固定物的炎症反应的并发症。术后1个月所有膝关节活动度达90°，前抽屉及Lachman试验均为阴性。随访期末所有膝关节活动度均达到130°，前抽屉试验验阴性33例，阳性2例；Lachman试验32例，弱阳性2例，阳性1例。Lysholm评分术前(61.0±6.2)分，术后(91.0±2.8)分，平均提高30.0分，术后总体优良率达95.7%。
, 百拇医药
3 讨论
前交叉韧带根据其解剖和功能可分为前内侧束(AMB)和后外侧束(PLB)两部分，两束在膝关节屈伸和内外旋转稳定方面起不同作用。根据Gabriet等[2]的研究，AMB在膝关节屈曲时紧张，主要限制胫骨前移；PLB主要在膝关节伸直位及屈曲外旋位时紧张，尤其是保持膝关节的旋转稳定性起重要作用。因此，不同的受伤机制可以导致ACL不同纤维束支的单独损伤。Fritschy等[3]的研究表明，在ACL单束损伤患者中约42%的病例会发展为完全断裂，主要取决于损伤的类型及有无继发损伤。有学者主张不保留未损伤组织而直接进行ACL重建术，因为即使韧带纤维损伤在50%以下在以后的随访中也会出现关节不稳而需要进行韧带重建[4]；另外一部分学者主张对ACL部分损伤患者进行保守治疗，积极的手术治疗不但增加了关节的损伤，而且清理正常组织后会影响组织愈合，手术的效果未必比保守治疗的效果好[5]。笔者尝试采用保留未受损伤束支的方法重建ACL单束损伤，取得了良好的临床疗效。
保留未受损纤维束重建ACL可以最大限度地恢复ACL的解剖学特点，同时减少对关节内结构的损伤。术中钻取骨隧道的位置要选择在损伤束支的解剖止点，同时要注意保留正常的韧带组织。Gabriel等[2]研究显示AMB在膝关节完全伸直到屈曲60°时紧张度逐渐增加，屈曲60°~90°时紧张度又逐渐减低；PLB在膝屈曲15°时受力最大，30°时受力较小。笔者在PLB重建时在屈曲30°位拉紧移植物，而AMB重建时在伸直位拉紧移植物，从而保证了重建的束支具有良好的张力。
, 百拇医药
肌腱移植物在重建后都会经历组织坏死、再血管化、细胞长入及胶原重塑等4个阶段。实验研究显示保留未受损束支进行ACL重建有利于肌腱移植物早期建立血运，可缩短移植物组织缺血时间，利于新生组织与成纤维细胞长入，有利于肌腱移植物爬行替代和塑形改建[4-6]。因此，手术时应尽量保留未受损伤的韧带组织，并且移植物应紧靠保留的韧带组织。保留的韧带组织本身分布有神经感受器，对术后膝关节本体感觉功能的恢复也会起到重要作用。
综上所述，保留未受损伤的纤维束进行ACL重建最大限度地恢复了ACL的解剖功能，可以促进肌腱移植物的再血管化，缩短塑形改建进程，促进膝关节本体感觉的恢复。
[参考文献]
[1]Zantop T, Petersen W, Fu F. Anatomy of the anterior cruciate ligament [J]. Oper Tech Orthop,2005,(15):20-28.
, 百拇医药
[2]Gabriel MT, Wong EK, Woo SL, et al. Distribution of in situ forces in the anterior cruciate ligament in response to rotatory loads [J]. J Orthop Res,2004,(22):85-89.
[3]Fritschy D, Panoussopoulos A, Wallensten R, et al. Can we predict the outcome of a partial rupture of the anterior cruciate ligament: a prospective study of 43 cases [J]. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc,1997,(5):1-5.
[4]Jacquot L, Selmi TAS, Servien E, et al. Lesions ligamentaires recentes du genou: encyclopedie medico2chirurgicale appareil locomoteur [J]. Editions Scientifiques etMedicales Elsevier SAS,2003,14(8):20-25.
[5]Farquharson-RobertsMA, Osbome AH. Partial rupture of anterior cruciate ligament of the knee [J]. J Bone Joint Surg Br, 1983,65(1):32-34.
[6]李志超,刘玉杰,石斌,等.保留残端纤维与剩余束支重建前交叉韧带的实验研究[J].中国修复重建外科杂志,2009,3(23):129-133.
(收稿日期：2010-06-22), 百拇医药(鲁永健,高靖宇,赵小明,励 刚,王 涛)
1.2.3 镜下重建ACL清理ACL损伤的束支，保留未受损伤的束支。胫骨隧道的定位制作：重建前内侧束时定位点位于内侧髁间棘与外侧半月板连线的中点，后外侧束胫骨止点的方偏内侧；重建后外侧束的定位点位于内外侧髁间棘之间，前内侧束胫骨指点的后外侧。钻取与肌腱直径一致的骨隧道。股骨隧道定位：重建前内侧束时采用11:00(右膝)和1:00(左膝)位置，重建后外侧束时采用10:00(右膝)和2:00(左膝)位置，隧道内口紧靠保留束支的股骨止点，钻取与移植肌腱直径一致的骨隧道。注意建立骨隧道时不能损伤保留束支的止点。根据骨隧道直径的长度选择合适的Endo-button固定钢板和界面螺钉。将四股腘绳肌腱移植物与Endo-button连接后将肌腱从胫骨隧道拉出股骨隧道。在PLB重建时在屈曲30°位拉紧移植物，而AMB重建时在伸直位拉紧移植物，胫骨端拧入界面螺钉。镜下屈伸膝关节观察移植物是否与髁间窝撞击。术后用支具固定患肢于0°位。
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1.3术后康复及随访
麻醉清醒后即开始进行患肢直腿抬高等方式进行肌力训练。1周后将支具调整为0°~30°，之后每周增加30°，1个月后将支具完全放开，关节活动度达90°以上。3个月后进行一般日常活动，6个月后练习慢跑，1年后可进行体育运动。分别于术后1、3、6、12个月复查膝关节X线片，进行Lysholm评分。
2 结果
本组35例患者，随访23.6个月(13~35个月)，患者未出现感染及对内固定物的炎症反应的并发症。术后1个月所有膝关节活动度达90°，前抽屉及Lachman试验均为阴性。随访期末所有膝关节活动度均达到130°，前抽屉试验验阴性33例，阳性2例；Lachman试验32例，弱阳性2例，阳性1例。Lysholm评分术前(61.0±6.2)分，术后(91.0±2.8)分，平均提高30.0分，术后总体优良率达95.7%。
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3 讨论
前交叉韧带根据其解剖和功能可分为前内侧束(AMB)和后外侧束(PLB)两部分，两束在膝关节屈伸和内外旋转稳定方面起不同作用。根据Gabriet等[2]的研究，AMB在膝关节屈曲时紧张，主要限制胫骨前移；PLB主要在膝关节伸直位及屈曲外旋位时紧张，尤其是保持膝关节的旋转稳定性起重要作用。因此，不同的受伤机制可以导致ACL不同纤维束支的单独损伤。Fritschy等[3]的研究表明，在ACL单束损伤患者中约42%的病例会发展为完全断裂，主要取决于损伤的类型及有无继发损伤。有学者主张不保留未损伤组织而直接进行ACL重建术，因为即使韧带纤维损伤在50%以下在以后的随访中也会出现关节不稳而需要进行韧带重建[4]；另外一部分学者主张对ACL部分损伤患者进行保守治疗，积极的手术治疗不但增加了关节的损伤，而且清理正常组织后会影响组织愈合，手术的效果未必比保守治疗的效果好[5]。笔者尝试采用保留未受损伤束支的方法重建ACL单束损伤，取得了良好的临床疗效。
保留未受损纤维束重建ACL可以最大限度地恢复ACL的解剖学特点，同时减少对关节内结构的损伤。术中钻取骨隧道的位置要选择在损伤束支的解剖止点，同时要注意保留正常的韧带组织。Gabriel等[2]研究显示AMB在膝关节完全伸直到屈曲60°时紧张度逐渐增加，屈曲60°~90°时紧张度又逐渐减低；PLB在膝屈曲15°时受力最大，30°时受力较小。笔者在PLB重建时在屈曲30°位拉紧移植物，而AMB重建时在伸直位拉紧移植物，从而保证了重建的束支具有良好的张力。
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肌腱移植物在重建后都会经历组织坏死、再血管化、细胞长入及胶原重塑等4个阶段。实验研究显示保留未受损束支进行ACL重建有利于肌腱移植物早期建立血运，可缩短移植物组织缺血时间，利于新生组织与成纤维细胞长入，有利于肌腱移植物爬行替代和塑形改建[4-6]。因此，手术时应尽量保留未受损伤的韧带组织，并且移植物应紧靠保留的韧带组织。保留的韧带组织本身分布有神经感受器，对术后膝关节本体感觉功能的恢复也会起到重要作用。
综上所述，保留未受损伤的纤维束进行ACL重建最大限度地恢复了ACL的解剖功能，可以促进肌腱移植物的再血管化，缩短塑形改建进程，促进膝关节本体感觉的恢复。
[参考文献]
[1]Zantop T, Petersen W, Fu F. Anatomy of the anterior cruciate ligament [J]. Oper Tech Orthop,2005,(15):20-28.
, 百拇医药
[2]Gabriel MT, Wong EK, Woo SL, et al. Distribution of in situ forces in the anterior cruciate ligament in response to rotatory loads [J]. J Orthop Res,2004,(22):85-89.
[3]Fritschy D, Panoussopoulos A, Wallensten R, et al. Can we predict the outcome of a partial rupture of the anterior cruciate ligament: a prospective study of 43 cases [J]. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc,1997,(5):1-5.
[4]Jacquot L, Selmi TAS, Servien E, et al. Lesions ligamentaires recentes du genou: encyclopedie medico2chirurgicale appareil locomoteur [J]. Editions Scientifiques etMedicales Elsevier SAS,2003,14(8):20-25.
[5]Farquharson-RobertsMA, Osbome AH. Partial rupture of anterior cruciate ligament of the knee [J]. J Bone Joint Surg Br, 1983,65(1):32-34.
[6]李志超,刘玉杰,石斌,等.保留残端纤维与剩余束支重建前交叉韧带的实验研究[J].中国修复重建外科杂志,2009,3(23):129-133.
(收稿日期：2010-06-22), 百拇医药(鲁永健,高靖宇,赵小明,励 刚,王 涛)