急性重症胰腺炎早期肠内营养的应用
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[摘要] 目的：探讨早期肠内营养在急性重症胰腺炎(ASP)治疗中的应用价值。方法：回顾分析我院于2007年1月～2009年12月收治的39例患者的临床资料，按营养支持不同分为肠内营养(EN)19例和肠外营养20例经综合治疗加早期经鼻空肠营养，监测其腹痛、相关并发症及临床生化指标变化，判断临床效果。结果：19例ASP患者经综合治疗后无死亡，对于缩短病程、降低费用、改善机体营养方面有较好临床效果。结论：早期经鼻空肠营养对ASP治疗安全有效，相比全胃肠外营养(TPN)在并发症及降低费用方面都优于TPN，值得提倡。
[关键词] 急性重症胰腺炎；肠内营养；鼻空肠营养管；肠外营养
[中图分类号] R657.51;R459.3[文献标识码]B[文章编号]1673-7210(2010)11(a)-164-02
急性重症胰腺炎(acute severe pancreatitis，ASP)发病凶猛，病死率高，因其发生后，可迅速出现机体超高代谢，全身内环境紊乱，免疫功能减低和营养不良，有效的营养支持可提高患者的免疫功能和抗感染能力，恢复和维护脏器功能，因此营养支持是ASP综合治疗的一个重要部分，对其转归有重要意义。近年来，由于不断总结临床经验，制订合理的治疗方案，其病死率有明显的下降，早期进行EN取得的效果越来越受到重视[1]。
1 资料与方法
1.1 一般资料
我院于2007年1月～2009年12月收治39例患者，全部经过B超、CT及相关检查，检查证实为急性重症胰腺炎，其中，男18例，女21例；年龄22～80岁；全部病例诊断符合2003年拟定的《中国急性胰腺炎诊治指南(草案)》，39例患者均行Balthaza CT分级(≥B级)或APACHE-Ⅱ评分8分以上者，肠内营养(EN)组在入院3～7 d在X线透视下，有时在胃镜辅助下放置鼻空肠营养管，待全身情况稳定后，开始实行早期肠内营养，持续至经口进食。TPN组，在综合治疗基础上，全程治疗使用TPN。
1.2 时机、方式、成分
1.2.1 时机 一般入院后72 h，患者全身情况稳定后，开始经空肠近端行肠内营养，耐受性应通过观察腹泻频率和腹胀情况而定。
1.2.2 部位在X线下，将鼻空肠管放置于近端空肠30 cm以下，有时需借助胃镜而置管，后固定，防止鼻空肠管移位。
1.2.3 成分选用短肽，短链脂肪酸的营养液(能全素，能全力，)作主要能源(置管当天肠内输注)，同时必要时可加用少量盐水，自备鱼汤、菜汤等。予以营养素浓度由低到高，量由少到多，30～50 ml/min持续滴注，开始时不足的能量由PN提供，具体视患者的耐受情况而定，逐渐经PN转向TEN，计算患者每天所需热量，所需维生素及微量元素均加入3 L袋中，同时注意糖、胰岛素比例的调整。给予外源性胰岛素，而后可于肠内营养液中加入所需的维生素及微量元素。
1.3 其他治疗方法
①早期的液体复苏，补充血容量，纠正水和电解质失衡。②禁食水，胃肠减压。③记录24 h出入量，检测生化指标及血气分析，心电监护，血氧饱和度，对重要脏器功能进行功能支持。④可预防性应用能通过“血胰屏障”抗生素，予以制酸，生长抑素，合适的氧疗，雾化吸入，必要时行机械通气。⑤适时进行手术治疗，若病情逐渐加重，肠梗阻持续加重等情况可及时行手术治疗。
1.4 观察指标
观察两组治疗2周后的症状缓解时间、血清淀粉酶和尿淀粉酶、白细胞复常时间、住院天数，低蛋白血症、并发症发生率等。
1.5 统计学处理
计量资料采用均数±标准差(x±s)表示，计量资料的组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验进行统计学分析，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
两组腹痛缓解时间血清淀粉酶和尿淀粉酶复常时间、住院时间、白细胞恢复正常时间，EN组较TPN组均明显缩短，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。
EN组平均住院天数明显缩短，低蛋白血症发生率、感染率和并发症发生率均明显低于TPN组，具有统计学意义(均P<0.05)，见表2。
表2两组患者预后情况比较(%)
3 讨论
急性重症胰腺炎发病以后病情不断加重，以胰腺弥漫性出血和组织坏死为特征，以致难以控制，ASP早期即存在肠道细菌和内毒素的移位，这是胰腺继发感染的主要来源，肠内营养有助于维护肠黏膜细胞结构和功能完整，胃肠道功能具有一定程度的功能，是肠内营养的先决条件。胰腺炎早期由于应激反应的发生，为保证心肺等重要器官的血供，肠壁血供减少，肠黏膜灌注降低，导致黏膜缺血，绒毛顶端细胞脱落，黏膜通透性增强，免疫屏障下降，早期行肠内营养不仅不能消化吸收，反而会加重肠道损害，增加细菌和内毒素的移位，故在最初几天采用TPN加肠内营养模式，从肠外向肠内过渡。肠外营养有助于降低高代谢反应，增加蛋白的合成，改善负氮平衡，提高机体的免疫力，减少胰腺外分泌，保护胰腺组织，不过长期肠外营养会引起肠道衰竭，使机体遭受“二次打击”[2]。
营养支持治疗在ASP中的作用已得到普遍肯定，长期的TPN有一定的并发症，且费用大。EN能维持肠道屏障功能，是防止肠衰竭的重要措施。胰腺分泌受复杂的神经内分泌激素调节，其中肠相是最重要的部分，主要是营养的蛋白质，多肽等进入十二指肠及邻近空肠后，使小肠黏膜细胞释放一些激素(胆囊收缩素CCK和促胰激素SEC)可反馈调节刺激胰腺细胞，引起分泌增多。实验证明，避开胃和十二指肠将营养液直接注入空肠，胰腺外分泌无明显影响，距Treitz韧带30 cm以上时对胰腺无刺激[3]，不会加重病情。
本研究结果显示，EN组19例患者均在基础治疗的同时，在入院72 h后开始给予空肠营养，治疗期间患者耐受性好，无明显腹胀、腹泻、呕吐等不良反应，患者腹痛缓解时间、血尿淀粉酶恢复正常时间、低蛋白血症发生率、并发症发生率、感染率及平均住院天数均明显低于TPN组。
综合相关资料，说明肠内营养在改善ASP患者全身情况方面优势明显，其优势主要源于EN能适时增强肠道及机体免疫功能，可通过改善肠道黏膜屏障及降低炎性细胞因子分泌，迅速纠正或部分纠正营养不良，减少腹腔和腹膜后感染的概率，从而可以降低感染性并发症发生率，改善ASP的转归和预后，并可缩短住院时间[4-5]。
总之，早期肠内营养是治疗重症胰腺炎的一种手段，放弃肠道途径的应用可产生许多问题[6]。若出现腹痛或淀粉酶酶增高，应及时转为TPN，对ASP治疗采用综合治疗措施，但并不排除手术治疗的采用。肠内营养在时机的选择、方式、方法和营养的配置及辅助用药成分方面仍需进一步的探讨。总之，经鼻空肠行肠内营养具有安全有效、费用低、并发症少的优点，值得在临床上进一步应用。
[参考文献]
[1]潘宏年,汤海涛,丁晓春 ......
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