瑞芬太尼在老年人无肌松药及小剂量肌松药诱导气管插管中的应用(2)
 |
| 第1页 |
参见附件(1568KB，2页)。
1.2 麻醉方法
术前30 min肌注苯巴比妥0.1 g，东莨菪碱0.3 mg。患者入手术室后，常规监测心电图、血压、指脉氧饱和度，在麻醉诱导前静滴林格液8 ml/kg左右。诱导为靶控输注(TCI)瑞芬太尼和丙泊酚(瑞芬太尼效应部位靶浓度3.5 ng/ml、丙泊酚效应部位靶浓度3 μg/ml)，充分给氧2 min后，Ⅰ组进行气管插管，Ⅱ组则静注琥珀胆碱0.4 mg/kg，诱导完毕后由同一有经验的麻醉医师明视下经口气管插管。接麻醉机行间歇正压通气(IPPV)，每分钟测血压1次，若低于基础值的30%，则加快补液，2 min后血压继续下降[SBP<80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)]则给予麻黄碱5～10 mg，HR低于50次/min予阿托品0.5 mg。若插管1次不成功，则静注琥珀胆碱2 mg/kg完成插管。
1.3 监测及统计学方法
术中应用BeneView T8监护仪连续监测心电图(ECG)、血氧饱和度(SpO2)、呼气末二氧化碳分压(PETCO2)、血压(BP)和心率(HR)，分别记录麻醉诱导前基础值、诱导后2 min及插管后1、3、5 min的SBP、DBP、HR等生命体征变化；插管时参照Erhan等[1]的评价方法：面罩给氧的难度(容易、较难、困难)；下颌活动度(松弛、较紧、僵硬)；置入喉镜难度(容易、较难、不能置入)；声带的位置(开放、活动、紧闭)；插管时患者的反应(无反应、轻微咳嗽、剧烈咳嗽)，由操作插管的麻醉医师从这五个方面对插管条件进行综合评价(优、良、差)。所有计量资料结果以均数±标准差(x±s)表示，作t检验，统计软件采用SPSS 13.0，P<0.05表示有显著性差异。
2 结果
以插管条件优或良为临床可接受，差为临床不能接受，则Ⅰ组插管满意率为81%(优10例，良8例，差2例，2例追加琥珀胆碱2 mg/kg完成插管)；Ⅱ组全部病例1次插管成功，插管满意率为95%(优16例，良5例，差1例)。两组在麻醉诱导后2 min的BP、HR均明显下降(P<0.05)；插管后1 min的BP、HR均升高，但与基础值比较无明显差异；插管后3、5 min血压心率很快趋于平稳，组间无显著性差异。见表1。
表1 麻醉诱导、气管插管期间两组患者各时点血压、心率变化(x±s，n=44)
与基础值比较，▲P<0.05
3 讨论
麻醉诱导后使用肌松药进行气管插管是临床上最常用的方法，但有些疾病例如重症肌无力及短小手术并不适宜应用肌松药，此外，肌松药的应用可能引起一些副作用，例如术后肌痛、过敏反应、术后残余肌松药作用导致呼吸恢复延迟或缺氧等，因此不用肌松药进行气管插管是一种很好的替代。有研究表明，瑞芬太尼复合丙泊酚能提供良好的气管插管条件，如易杰等[2]在无肌松药下以效应室靶浓度TCI瑞芬太尼4 ng/ml复合异丙酚3 μg/ml麻醉诱导患者插管时可提供良好的气管插管条件，但同时表示插管条件综合评价满意率为67.9%。不使用肌松药情况下，Troy等[3]在固定丙泊酚3 μg/ml条件下，以三种不同靶浓度10、8、6 ng/ml瑞芬尼进行麻醉诱导，三组插管成功率分别为100%、95%和75%，三组插管条件满意率分别为75%、75%和35%，这些都说明与使用肌松药诱导插管条件仍有一定差距。琥珀胆碱为为临床上常用的一种去极化肌松药，常用于快速诱导气管插管，虽然可导致许多不良反应，但由于具有起效迅速超短时效的特点，目前尚无替代药物，故仍在广泛使用，早在20世纪60年代，麻醉医师已经推荐使用小剂量琥珀胆碱，Cullen等在1961年曾提出成人健康患者使用10～20 mg的琥珀胆碱，当时使用小剂量的主要目的可能是为了减少琥珀胆碱引起的肌纤维成束收缩。近年来，有一些临床研究报道对小剂量琥珀胆碱重新进行了评价，在El-orbany等开展的研究中，静脉注射0.5 mg/kg和0.6 mg/kg的琥珀胆碱1 min后进行气管插管，结果表明：0.5 mg/kg和0.6 mg/kg琥珀胆碱在起效时间、阻滞程度以及插管条件和1 mg/kg的琥珀胆碱无显著性差异[4]。
本试验对象为65岁以上老年患者，多伴有重要脏器的功能减退，且大部分患者合并有高血压及动脉硬化等，容易引起围术期血流动力学波动，增加瑞芬尼和丙泊酚剂量，虽然可以提供良好的插管条件，但必须注意导致心血管不良反应。周仁龙等[5]研究示当雷米芬太尼血浆靶浓度为3～4 ng/ml开始输注即引起血压的小副下降，但对插管引起的刺激的抑制，均可使血压接近基础值，波动较小，这有利于老年人血流动力学的稳定。所以本试验设定瑞芬太尼靶浓度3.5 ng/ml和丙泊酚靶浓度3 μg/ml，在此基础上，另一方面为减少琥珀胆碱引起的一些副作用，故使用小剂量琥珀胆碱(0.4 mg/kg)进行麻醉诱导并评价插管条件，与无肌松药诱导插管对比，结果显示插管条件满意度显著提高。本试验诱导后血压和心率较基础时显著下降，但出现低血压和心动过缓均为短暂性，因为短时间内插管后血压心率均能回升，另外Thompson等[6]认为诱导前充分补液并给予抗胆碱药可有效防止异丙酚或瑞芬太尼所引起的低血压和心动过缓，本试验患者出现低血压、心动过缓，这可能与诱导前补液量不足或未给予抗胆碱药有关。本试验插管后1 min的血压、心率升高，但与基础值比较无明显差异，说明丙泊酚复合瑞芬尼能有效抑制气管插管的应激反应，维持血流动力学相对平稳；插管后3、5 min的血压心率很快趋于平稳，是因为插管期间连续给药能很快地抑制应激反应。
综上所述，在老年患者靶控输注瑞芬太尼3.5 ng/ml和丙泊酚3 μg/ml复合小剂量肌松药琥珀胆碱0.4 mg/kg麻醉诱导可提供满意的气管插管条件；但对于合并有心脑疾病的老年人则不能耐受血压、心率的剧烈波动，要警惕心血管的不良反应。
[参考文献]
[1]Erhan E, Ugur G, Gunusen I, et al. Propofol-not thiopental or etomidate-with remifentanil provides adequate intubating conditions in the absence of neuromuscular blockade[J] ......
您现在查看是摘要介绍页，详见PDF附件(1568KB，2页)。