非频率依赖性间歇性完全性左束支传导阻滞1例
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[摘要] 目的：探讨非频率依赖性间歇性完全性左束支传导阻滞对冠心病、心肌缺血的临床意义。方法：对无明显诱因出现阵发性心前区不适、有紧缩感，常规心电图诊断正常的患者，行12导联24小时动态心电图检查，冠状动脉造影术检查。结果：24小时动态心电图记录到两种形态QRS波群，一种QRS波群正常，另一种QRS波群时限增宽且顶峰有切迹，呈现左束支阻滞图形，左束支阻滞图形R-R间距等于或接近正常R-R间距，考虑是1例非频率依赖性间歇性完全性左束支传导阻滞 ST-T异常改变。冠状动脉造影可见：左前降支近段可见50%~80%的节段性狭窄，近、中段可见弥漫性斑块。结论：非频率依赖性间歇性完全性左束支传导阻滞对冠心病、心肌缺血具有重要的临床意义。
[关键词] 非频率依赖性间歇性完全性左束支传导阻滞；冠心病；心肌缺血
[中图分类号] R540.4+1[文献标识码] B [文章编号] 1673-7210(2010)11(a)-115-01
完全性左束支传导阻滞多见于冠心病、高血压、心肌炎、心肌梗死等，但间歇性左束支传导阻滞并不多见，一般为频率依赖性束支传导阻滞。本院记录到1例因冠心病、心肌缺血而导致的非频率依赖性间歇性完全性左束支传导阻滞，现报道如下：
1 临床资料
患者，女，46岁，于1年前无明显诱因出现阵发性心前区不适。有紧缩感，持续2~3 min，休息后可好转，反复发作，未系统治疗。近1周症状发作频繁，伴头晕乏力。入院查体：BP：140/75 mm Hg，双肺呼吸音清，心率80次/min，既往有高血压病史，血压最高180/100 mm Hg。常规心电图检查：窦性心律 ST-T异常改变。心脏彩超：各腔内径正常。24小时12导联动态心电图(图1)：动态心电图记录到QRS波群两种图形，一种QRS波群正常，时限0.08 s，另一种QRS波群增宽且有切迹，时限0.16 s，呈现左束支阻滞图形，R-R间距等于或接近正常R-R间距；动态心电图诊断：窦性心律，非频率依赖性间歇性完全性左束支传导阻滞ST-T异常改变。冠状动脉造影可见：冠状动脉单支病变，累及左前降支。左前降支近段可见50%~80%的节段性狭窄，近、中段可见弥漫性斑块。临床诊断：(1)冠心病；(2)高血压。
图1 本例非频率依赖性间歇性完全性左束支传导阻滞患者心电图
2 讨论
间歇性左束支传导阻滞可分为两类：一类是非频率依赖性间歇性左束支传导阻滞(与心率变化无关)，又称心率无关型间歇性左束支传导阻滞。另一类是频率依赖性间歇性左束支阻滞，又可分为3种：A.快频率依赖性间歇性左束支阻滞；B.慢频率依赖性间歇性左束阻滞；C.混合型频率依赖性左束支阻滞。本文仅论述前者。
非频率依赖性间歇性左束支传导阻滞属于间歇性隐匿性束支传导阻滞，时而出现，时而消失，束支传导阻滞的出现与心率无关，临床上非常罕见。束支阻滞出现的根本原因是束支传导本身已经存在损伤，其有效不应期和相对不应期已经损伤和病理性延长，而这些损伤和延长在病理因素的作用下，例如心肌暂时的缺血、心肌炎、冠心病等，使之加重而束支阻滞转为显性，当这些病理因素发生某种程度逆转后，又使束支阻滞的程度减轻而变为隐匿性。例如患者的冠脉造影报告提示，左前降支近段可见50%~80%的节段性狭窄，近、中段可见弥漫性斑块。根据冠状动脉狭窄程度分析，当冠状动脉狭窄≤50%，通常无血液动力学意义，患者一般无症状及心电图改变，冠状动脉狭窄>50%，有血液动力学意义，患者一般有明显临床症状及心电图改变(心律失常、心肌缺血)，所以当患者左前降支近段狭窄>50%甚至达80%时，出现非频率依赖性间歇性左束支传导阻滞是由于心肌缺血、冠心病所引发的。
解剖学证实，左束支的主干很短，两组纤维从希氏束一经分出后即在左侧室间隔内膜下呈扇面形展开，到达左心室各部内膜下分为蒲肯野纤维，左束支发生阻滞常提示受损范围较广。这是由于左束支粗短、分支早，其主干前部及后部分别接受左冠状动脉前降支和后降支的供血，受损机会较少，病变比较广泛时才能使其全部受损。故一旦发生完全性左束支阻滞，则多提示有器质性心脏病。左束支阻滞可呈时隐时现(间歇性左束支传导阻滞)，可恢复正常，也可呈永久性阻滞。非频率依赖性间歇性左束支传导阻滞可发展持续性左束支传导阻滞或三支病变，应该引起重视。临床上出现此类病例，一定要继续追踪观察心电图及其他变化，并给予及时的治疗。
[参考文献]
[1]郭继鸿.新概念心电图[M].3版.北京:北京大学医学出版社,2007 ......
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