全凭静脉麻醉应用于椎管内麻醉禁忌的剖宫产术30例
[摘要] 目的：探讨有椎管内麻醉禁忌的产妇在全凭静脉麻醉下施行剖宫产术的麻醉方法及效果。方法：对有椎管内麻醉禁忌的有剖宫产指征的产妇施行全凭静脉麻醉30例进行讨论分析。结果：全部30例麻醉效果满意，满足手术要求，母婴安全。结论：在全凭静脉麻醉下施行剖宫产术，麻醉过程安全，麻醉效果确切，避免了部分特殊产妇施行椎管内麻醉的高风险，能够满足手术要求。
[关键词] 全凭静脉麻醉；椎管内麻醉禁忌；剖宫产术
[中图分类号] R614 [文献标识码] B [文章编号] 1673-7210(2010)11(a)-154-02
完全采用静脉麻醉药及其辅助药来对患者实施麻醉的方法是全凭静脉麻醉(total intravenous anesthesia，TIVA)[1]。椎管内麻醉已常规应用于剖宫产术，当产妇并存有凝血功能障碍，穿刺部位腰椎结核、腰椎间盘突出或术后、腰椎畸形等脊柱疾病，或合并有中枢神经系统病症或患者拒绝、不合作等其他椎管内麻醉禁忌证时，为了避免椎管内麻醉可能导致的严重不良后果，笔者采用氯胺酮、丙泊酚、芬太尼等静脉麻醉药行静脉复合麻醉取得很好的临床效果，现报道如下：
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 一般资料
随机抽取我院收治的2003年1月～2009年1月剖宫产病例30例，ASAⅠ～Ⅱ级；术前禁食水6～8 h；年龄21～38岁，平均27.6岁；孕(38.5±2.2)周；初产妇26例，经产妇4例；均为单胎头位；体重65～82 kg；术前检查除外呼吸、循环、肝肾等其他系统疾病。其中，凝血功能障碍15例，腰椎结核等脊柱疾病13例，穿刺部位感染1例，患者高度紧张不能配合椎管内麻醉1例。
1.2 麻醉方法
患者术前半小时给予阿托品0.5 mg肌注，连接多参数监护仪，监测血压(Bp)、心率(HR)、脉搏(RR)及血氧饱和度(SpO2)，开放上肢静脉，切皮前给予1%氯胺酮1 mg/kg，缓慢静注(>1 min)，0.5～1 min后手术开始。胎儿取出断脐后，静脉滴注0.9%NaCl 250 ml+丙泊酚200 mg+芬太尼0.1 mg混合液10 ml/min，每间隔15～20 min追加氯胺酮0.5 mg/kg，关腹后停药，所有患者均保持呼吸道通畅，给予全程面罩吸氧。
, 百拇医药
2 结果
30例剖宫产手术中，产妇静注氯胺酮0.5～1 min后进入全麻状态，开皮时均无肢动、皱眉等反应。手术过程中偶有肢动、眼球震颤、摇头等动作。部分患者可获得满意肌松。产妇生命体征Bp、HR、RR基本平稳，其中21例在给予丙泊酚、芬太尼合剂后血氧饱和度(SpO2)有一过性下降(25～55 s)，后自行恢复至正常(95%～99%)。手术开始至胎儿娩出的时间为3.5～8 min，Apgar评分(0、1、5 min)满意，患者在停药后10～30 min后意识恢复，呼之能答。
3 讨论
母婴安全是产科麻醉的基本要求。硬膜外麻醉用于剖宫产手术已广泛应用于临床，此法对于母婴呼吸、循环影响小，但对于合并有凝血功能障碍的产妇存在容易引起硬膜外腔出血、硬膜外腔血肿并发症的危险，并存有脊柱疾病的产妇有并发下肢感觉运动障碍的危险，穿刺部位感染有可能引起感染播散并发硬膜外脓肿的危险[1]。选择全凭静脉麻醉，充分考虑母亲安全，且考虑婴儿安全。静脉麻醉具有诱导迅速，麻醉过程平稳、苏醒快、无污染的优点，但静脉麻醉药均有不同程度的中枢抑制、呼吸抑制作用。氯胺酮是唯一具有镇静、镇痛和麻醉作用的静脉麻醉药，是中枢神经系统非特异性N-甲基-D-天门冬氨酸(NMDA)受体抑制剂，能够充分拮抗NMDA在疼痛生理中的作用，阻断兴奋性传导的NMDA受体是氯胺酮产生全身麻醉作用的主要机制。小剂量静脉注射即可产生强效的镇痛作用，且<1 mg/kg的氯胺酮不引起子宫收缩，且具有催产、消除阵痛，增强子宫肌张力和收缩力的作用，对新生儿无抑制[2-3]，可保证婴儿安全。丙泊酚是一种起效迅速、短效的全身麻醉药，静脉注射后迅速分布全身，40 s内可产生睡眠状态并迅速进入手术麻醉，可在8 min内恢复。在一般的维持麻醉用药条件下，无明显蓄积，苏醒快而完全[4]。芬太尼为合成的苯基哌啶类药物，起效快，镇痛作用确切，因其呼吸抑制的不良反应，胎儿娩出前禁用。胎儿娩出后，给予静脉滴注丙泊酚、芬太尼合剂，可平稳维持产妇的麻醉，有良好的镇静、镇痛、麻醉作用，其对循环系统的抑制作用可抵消氯胺酮的兴奋作用，对中枢神经系统的抑制作用可对抗氯胺酮的精神症状，如谵妄、躁动等，并可减少氯胺酮的使用剂量，使整个麻醉和手术过程达到平稳、满意的效果，并更易于苏醒。此30例患者在切皮、进腹、胎儿娩出、缝合等手术步骤时，心血管系统均能保持基本稳定，术后苏醒快，无苏醒期躁动、谵妄等神经精神症状。仅少数(2例)出现恶心、呕吐，给予胃复安或氟哌啶后症状消失。全凭静脉麻醉中，药物的合理应用极为重要。采用静脉麻醉时应充分注意到静脉麻醉本身的特点，强调个体化原则，药物的选择和剂量应根据患者的年龄、体重、循环、术前用药等具体情况来调整。要与手术医师密切配合，尽量缩短胎儿娩出时间，减少全麻药物对胎儿的影响，对于胎儿娩出后的呼吸抑制问题应高度重视。①麻醉过程中应严格控制氯胺酮的剂量、浓度、注射速度。②丙泊酚、芬太尼合剂的呼吸抑制作用明显，虽为一过性抑制，仍需加强呼吸监测，以策安全，且胎儿娩出前禁止给予。③术中加强生命体征的监测，维持循环动力学稳定，注意预防“仰卧位低血压综合征”，保持呼吸道通畅，全程吸氧。
, http://www.100md.com
综上所述，对于有椎管内麻醉禁忌的产妇，采用氯胺酮、丙泊酚、芬太尼的全凭静脉麻醉，麻醉效果可靠，诱导苏醒迅速，母婴安全，是一种较为理想的麻醉方法。
[参考文献]
[1]庄心良,曾因明,陈伯銮.现代麻醉学[M].3版.北京:人民卫生出版社,2004:1089.
[2]陈丽萍,黄世清,陈仙黔.小剂量氯胺酮对剖宫产新生儿的影响[J].临床麻醉学杂志,1998,14(4):364.
[3]李仲廉.妇产科麻醉学[M].天津:天津科学技术出版社,2001:274.
[4]谢惠民.合理用药[M].北京:人民卫生出版社,2003:583.
(收稿日期：2010-08-09), http://www.100md.com(苑树宁)
[关键词] 全凭静脉麻醉；椎管内麻醉禁忌；剖宫产术
[中图分类号] R614 [文献标识码] B [文章编号] 1673-7210(2010)11(a)-154-02
完全采用静脉麻醉药及其辅助药来对患者实施麻醉的方法是全凭静脉麻醉(total intravenous anesthesia，TIVA)[1]。椎管内麻醉已常规应用于剖宫产术，当产妇并存有凝血功能障碍，穿刺部位腰椎结核、腰椎间盘突出或术后、腰椎畸形等脊柱疾病，或合并有中枢神经系统病症或患者拒绝、不合作等其他椎管内麻醉禁忌证时，为了避免椎管内麻醉可能导致的严重不良后果，笔者采用氯胺酮、丙泊酚、芬太尼等静脉麻醉药行静脉复合麻醉取得很好的临床效果，现报道如下：
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1 资料与方法
1.1 一般资料
随机抽取我院收治的2003年1月～2009年1月剖宫产病例30例，ASAⅠ～Ⅱ级；术前禁食水6～8 h；年龄21～38岁，平均27.6岁；孕(38.5±2.2)周；初产妇26例，经产妇4例；均为单胎头位；体重65～82 kg；术前检查除外呼吸、循环、肝肾等其他系统疾病。其中，凝血功能障碍15例，腰椎结核等脊柱疾病13例，穿刺部位感染1例，患者高度紧张不能配合椎管内麻醉1例。
1.2 麻醉方法
患者术前半小时给予阿托品0.5 mg肌注，连接多参数监护仪，监测血压(Bp)、心率(HR)、脉搏(RR)及血氧饱和度(SpO2)，开放上肢静脉，切皮前给予1%氯胺酮1 mg/kg，缓慢静注(>1 min)，0.5～1 min后手术开始。胎儿取出断脐后，静脉滴注0.9%NaCl 250 ml+丙泊酚200 mg+芬太尼0.1 mg混合液10 ml/min，每间隔15～20 min追加氯胺酮0.5 mg/kg，关腹后停药，所有患者均保持呼吸道通畅，给予全程面罩吸氧。
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2 结果
30例剖宫产手术中，产妇静注氯胺酮0.5～1 min后进入全麻状态，开皮时均无肢动、皱眉等反应。手术过程中偶有肢动、眼球震颤、摇头等动作。部分患者可获得满意肌松。产妇生命体征Bp、HR、RR基本平稳，其中21例在给予丙泊酚、芬太尼合剂后血氧饱和度(SpO2)有一过性下降(25～55 s)，后自行恢复至正常(95%～99%)。手术开始至胎儿娩出的时间为3.5～8 min，Apgar评分(0、1、5 min)满意，患者在停药后10～30 min后意识恢复，呼之能答。
3 讨论
母婴安全是产科麻醉的基本要求。硬膜外麻醉用于剖宫产手术已广泛应用于临床，此法对于母婴呼吸、循环影响小，但对于合并有凝血功能障碍的产妇存在容易引起硬膜外腔出血、硬膜外腔血肿并发症的危险，并存有脊柱疾病的产妇有并发下肢感觉运动障碍的危险，穿刺部位感染有可能引起感染播散并发硬膜外脓肿的危险[1]。选择全凭静脉麻醉，充分考虑母亲安全，且考虑婴儿安全。静脉麻醉具有诱导迅速，麻醉过程平稳、苏醒快、无污染的优点，但静脉麻醉药均有不同程度的中枢抑制、呼吸抑制作用。氯胺酮是唯一具有镇静、镇痛和麻醉作用的静脉麻醉药，是中枢神经系统非特异性N-甲基-D-天门冬氨酸(NMDA)受体抑制剂，能够充分拮抗NMDA在疼痛生理中的作用，阻断兴奋性传导的NMDA受体是氯胺酮产生全身麻醉作用的主要机制。小剂量静脉注射即可产生强效的镇痛作用，且<1 mg/kg的氯胺酮不引起子宫收缩，且具有催产、消除阵痛，增强子宫肌张力和收缩力的作用，对新生儿无抑制[2-3]，可保证婴儿安全。丙泊酚是一种起效迅速、短效的全身麻醉药，静脉注射后迅速分布全身，40 s内可产生睡眠状态并迅速进入手术麻醉，可在8 min内恢复。在一般的维持麻醉用药条件下，无明显蓄积，苏醒快而完全[4]。芬太尼为合成的苯基哌啶类药物，起效快，镇痛作用确切，因其呼吸抑制的不良反应，胎儿娩出前禁用。胎儿娩出后，给予静脉滴注丙泊酚、芬太尼合剂，可平稳维持产妇的麻醉，有良好的镇静、镇痛、麻醉作用，其对循环系统的抑制作用可抵消氯胺酮的兴奋作用，对中枢神经系统的抑制作用可对抗氯胺酮的精神症状，如谵妄、躁动等，并可减少氯胺酮的使用剂量，使整个麻醉和手术过程达到平稳、满意的效果，并更易于苏醒。此30例患者在切皮、进腹、胎儿娩出、缝合等手术步骤时，心血管系统均能保持基本稳定，术后苏醒快，无苏醒期躁动、谵妄等神经精神症状。仅少数(2例)出现恶心、呕吐，给予胃复安或氟哌啶后症状消失。全凭静脉麻醉中，药物的合理应用极为重要。采用静脉麻醉时应充分注意到静脉麻醉本身的特点，强调个体化原则，药物的选择和剂量应根据患者的年龄、体重、循环、术前用药等具体情况来调整。要与手术医师密切配合，尽量缩短胎儿娩出时间，减少全麻药物对胎儿的影响，对于胎儿娩出后的呼吸抑制问题应高度重视。①麻醉过程中应严格控制氯胺酮的剂量、浓度、注射速度。②丙泊酚、芬太尼合剂的呼吸抑制作用明显，虽为一过性抑制，仍需加强呼吸监测，以策安全，且胎儿娩出前禁止给予。③术中加强生命体征的监测，维持循环动力学稳定，注意预防“仰卧位低血压综合征”，保持呼吸道通畅，全程吸氧。
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综上所述，对于有椎管内麻醉禁忌的产妇，采用氯胺酮、丙泊酚、芬太尼的全凭静脉麻醉，麻醉效果可靠，诱导苏醒迅速，母婴安全，是一种较为理想的麻醉方法。
[参考文献]
[1]庄心良,曾因明,陈伯銮.现代麻醉学[M].3版.北京:人民卫生出版社,2004:1089.
[2]陈丽萍,黄世清,陈仙黔.小剂量氯胺酮对剖宫产新生儿的影响[J].临床麻醉学杂志,1998,14(4):364.
[3]李仲廉.妇产科麻醉学[M].天津:天津科学技术出版社,2001:274.
[4]谢惠民.合理用药[M].北京:人民卫生出版社,2003:583.
(收稿日期：2010-08-09), http://www.100md.com(苑树宁)