微创清除术联合尿激酶治疗高血压脑出血患者的疗效及护理对策
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[摘要] 目的：探讨微创清除术联合尿激酶治疗高血压脑出血患者的临床疗效及护理方法。方法：将72例高血压脑出血患者随机分为两组，治疗组36例应用微创清除术联合尿激酶治疗；对照组36例应用单纯微创清除术，两组患者均进行护理干预。对两组的临床疗效进行比较。结果：治疗组总有效率为80.6%(29/36)，死亡率为19.4%(7/36)；对照组总有效率为55.6%(20/36)，死亡率为44.4%(16/36)，两组总有效率差异有统计学意义(P<0.05)。结论：高血压脑出血早期应用颅内血肿微创清除术联合尿激酶，配合术后有效的护理观察，疗效好，提高患者预后的生存质量。
[关键词] 高血压脑出血；微创清除术；尿激酶；疗效；护理
[中图分类号] R473.6 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210(2010)11(b)-093-02
高血压脑出血是中老年人常见的危急症，病死率、病残率均高。近年来有不少学者提出手术治疗早期清除颅内血肿可降低颅内压，能够挽救患者的生命，保留和恢复患者的神经功能。我院2005年2月～2008年3月采用颅内血肿微创清除术联合尿激酶治疗高血压脑出血患者72例，疗效好，病残率与病死率显著降低，生存质量明显提高，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
入选病例均符合第四届全国脑出血会议修订的高血压脑出血的诊断标准[1]，经头部CT证实均为基底节区及脑叶出血量600 ml以上病例。治疗组36例，男28例，女8例；年龄38～75岁，平均57岁；基底节区出血31例，脑叶出血5例；出血量按多田公式计算：60～80 ml者18例，81～100 ml者12例，>100 ml者6例；有明显高血压病史32例，4例发病时血压高；嗜睡、昏睡者22例，昏迷者14例；发病至手术时6 h以内者9例，7～24 h者23例，24 h以上4例。对照组36例，男28例，女8例；年龄37～76岁，平均58岁；基底节区出血30例，脑叶出血6例；出血量：60～80 ml者17例，81～100 ml者13例，>100 ml者6例；有明显高血压病史31例，5例发病时血压高；嗜睡、昏睡者23例，昏迷者13例；发病至手术时6 h以内者10例，7～24 h者22例，24 h以上者4例。两组患者性别、年龄、病情、症状等情况差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 方法
根据颅脑CT定位，测定血肿距离颅骨的深度后，以脑内血肿中心作为靶点确定穿刺点(注意避开重要血管和功能区)。常规消毒，局部麻醉下用手摇钻快速钻颅，置入带侧孔的12号硅胶引流管于血肿腔内，以20 ml注射器抽吸血肿(能抽出>10 ml最好)，4 h后治疗组血肿腔内注入尿激酶2万U加生理盐水4 ml，对照组仅注入生理盐水4 ml，夹闭引流管，4 h后开放引流，计算引流出的液体量。引流术后第3、7天分别复查CT，待脑内血肿基本清除后拔出引流管。
1.3 观察指标
①临床神经功能缺损程度；②安全性观察(包括出凝血时间，血、尿、便常规，肝肾功能，心电图和胸部X线片等)；③日常生活活动能力；④血肿吸收情况；⑤死亡情况。
1.4 疗效标准
根据全国第四届脑血管病会议通过的“脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准(1995)”判定疗效[2]。
1.5 护理
1.5.1 严密观察病情 严密观察患者的意识状态、瞳孔大小及对光反射、生命体征、肢体功能等的变化。生命体征的变化可以判断患者病情轻重的程度，认真观察，及时记录患者的生命体征，如有异常及时报告医生给予相应的处理[3]，严密观察意识、瞳孔、血氧饱和度变化，意识是判断病情和预后的重要指标，如果意识逐渐恢复表明病情好转，逐渐恶化，为脑受压的表现，可能是继续出血或血压升高，随时报告医生。
1.5.2 引流管护理及观察 严格无菌技术操作：引流系统要密闭，引流袋每天更换，妥善固定引流管，防止脱落，检查有无管道扭曲受压及血凝块阻塞，保持引流管通畅。引流管始端位置要高于穿刺点15 cm避免穿刺孔脑脊液漏；末端引流袋要低于穿刺点，避免引流出的液体反流入颅内引起颅内感染。要注意引流液的量、颜色。如发现异常及时通知医生。一般1～2 d复查颅脑CT，血肿消失和消失80%以上即可拔出引流管。
1.5.3 压低温疗法 应用冰毯、冰帽、冰袋等，可以降低脑耗氧量，促进脑功能恢复，术后体温超过38℃的患者可采用头部冰帽，同时给予冬眠合剂定时使用[4]。
1.5.4 肺部感染的预防及护理 鼓励清醒患者咳嗽、咳痰，对于年老体弱、术后昏迷、长期卧床患者，常容易并发肺部感染，首先应该保持呼吸道通畅，及时彻底地吸出口腔及呼吸道分泌物，配合家属给患者翻身、叩背以利于痰液咳出，不易吸出者给予雾化吸入，同时合理使用抗生素防止肺部感染。
1.6 统计学方法
计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05认为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组高血压脑出血患者临床疗效比较
治疗组36例中，总有效率为80.6%；死亡7例，死亡率为19.4%。对照组36例中，总有效率为55.6%；死亡16例，死亡率为44.4%。两组总有效率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
表1两组的临床疗效评价
2.2 安全性观察
两组治疗期间出凝血时间、血常规、肝肾功能、心电图、胸部X线片等无明显变化。
3 讨论
目前在高血压脑出血的治疗中，采用脑内血肿穿刺管引流和使用血肿液化剂对脑内血肿进行冲洗、液化和引流，具有安全、简便和疗效显著的优点，且能最大程度地减少对正常脑组织的损害，但临床上单纯应用微创清除术往往会出现积血梗阻而加重脑水肿等症状，从而影响临床疗效。尿激酶是一种纤溶酶直接激活剂，可使纤溶酶原降解为纤溶酶，后者可使血块中的纤维蛋白分解从而使血块液化，无抗原性和毒性，小剂量应用短时间内即可达到溶解凝血块的作用，冲洗和引流促进血肿吸收，加快脑内血肿的分解液化，缩短脑内血肿的引流时间，有助于神经功能的恢复，提高患者的生存率和生活质量。
高血压脑出血患者起病急，病情变化快，且病程长，术后连续地、动态地、严密地观察病情，是手术成功的保障。细心周到的护理是减少并发症的根本，良好的健康教育是提高生存质量的关键。护理人员在细心、耐心的前提下 ......
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