腹腔镜下胆囊摘除术的临床疗效分析
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[摘要] 目的：探讨腹腔镜下胆囊切除术手术指证以及临床效果的分析。方法：对我院2007年5月～2009年12月收治采用腹腔镜下胆囊切除术160例患者的手术资料进行回顾性分析，随机分为对照组(单纯手术摘除术)和观察组(配合腹腔镜)。观察两组治疗效果，对其进行分析总结。结果：观察组患者成功率为100%，正常愈合，无严重并发症，无出血和胆管损伤，平均住院时间(4.5±1.1)d。对照组患者成功率为84%，正常愈合，3例有严重并发症，平均住院时间(7.5±2.1)d。结论：腹腔镜结合下胆囊切除术操作简便，可尽量避免胆囊和血管的损伤，减少手术并发症的发生。
[关键词] 腹腔镜；胆囊切除术；开腹；胆管损伤
[中图分类号] R657.4 [文献标识码]B[文章编号]1673-7210(2010)11(b)-163-02
急、慢性结石性胆囊炎、胆囊息肉是普外科的常见病、多发病，治疗方法以手术为主，多采用开腹胆囊切除或腹腔镜胆囊切除。其中腹腔镜手术是首选的手术方式，但其对手术设备要求较高且需要专门培训操作的人员，严重并发症的发生率高于开腹切除术[1]。近年来，以腹腔镜来配合胆囊切除术的应用可以处理开腹手术中遇到的困难，可进一步避免胆管损伤和出血的发生，手术并发症少。我院2007年5月～2009年12月收治采用胆囊切除术治疗的160例患者，将其随机分为两组，分别采用腹腔镜配合手术和单纯手术治疗，现将疗效报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
共160例患者，均为我院收治的需行开腹胆囊切除术的患者，其中，男71例，女89例；年龄18～78岁，平均46岁；病程4个月～18年，术前均行彩超检查，部分患者行CT检查。有腹部手术史(剖腹产术、腹股沟疝、阑尾炎)3例，急性亚急性胆囊炎70例，胆囊颈或胆囊管结石36例，胆囊结石伴胆囊萎缩54例，疑有Mirizzi综合征5例，胆囊壁坏疽5例，合并高血压21例，慢性支气管炎13例，糖尿病6例，冠心病5例，肺气肿4例。本组病例均无胆囊切除术绝对禁忌证。将160例患者随即分为观察组(腹腔镜配合，80例)和对照组(单纯手术摘除术，80例)，观察期治疗效果，对其进行分析总结。
1.2 方法
对照组采取常规手术治疗法，通常采用顺逆结合治疗。患者均接受常规术前检查和准备，在实行胆囊切除术前，左手示指伸入肝十二指肠韧带后方Winslow孔，拇指置其前方，进行胆总管的扪诊。
选择经腹直肌或右肋缘下斜切口，逐层进腹，打开小网膜孔，首先解剖Calot三角，游离出胆囊管与胆囊动脉，靠近胆囊侧，先行夹闭切断胆囊动脉，再处理胆囊血管。对于胆囊息肉样病变，则胆囊管不予夹闭，而胆囊结石病变先行夹闭胆囊管而不切断。然后从胆囊底逆行剥离胆囊，距肝脏1 cm切开胆囊浆膜钝性加锐性分离胆囊至胆囊颈，仔细分离切断胆囊与肌囊床之间的纤维结缔组织，且每次切断组织前必须以能透过组织看到钩体为度，尤其在壶腹部与胆囊Calot三角区。分离胆囊壶腹、三角时仔细辨认可疑的索状组织是否为副肝管及变异血管。胆囊完全从肝床上游离后，提起胆囊继续沿胆囊管向近端分离，明确胆囊管、肝总管、胆总管三者间的关系，并钳夹证实胆囊管内无残余结石，确认无误，后距胆总管0.3 cm处切断胆囊管。如胆囊管内有结石嵌顿，可将其从胆囊管断端挤出后，再用钛夹夹闭其近端和远端，残端黏膜化学处理后行“8字”缝合关闭胆囊管，行胆囊大部分切除，胆囊床间断缝合关闭。
观察组在此基础上出入腹腔镜，腹腔镜的运用中要注意观察其与全麻后的反应及氧气管、腹腔引流管、心电监护仪的袖带、夹子和电极片等对身体的刺激有关，主要表现为患者在全麻清醒后的短时间内有一种全身不适感和无可奈何感，躁动、恐惧、不配合护理、头昏、乏力、痰液增多，此反应大约持续30 min。腹腔镜胆囊切除术需在全身麻醉条件下进行，一般30 min即可完成手术。术中以腹腔镜——电视监视系统进行操作。在脐部切口，插入腹腔镜，将5 mm的套针套管放置在右肋下，用特制的钳子钳住胆囊，再用一个10 mm套针套管放置在中线右侧，手钩形或爪形电凝器、钳夹合并剪刀进行胆囊床的分离，使胆囊游离下来。用钳夹夹住胆囊动脉和胆囊管，用特制钛钉将它们分别夹紧，用剪刀剪断胆囊动脉和胆囊管，用钳子提起胆囊，并从腹壁切口取出。结石过多或过大，可配合碎石一起进行，以便使胆囊能够从切口处取出。
1.3 统计学处理
应用SPSS 11.0统计软件。数据以均数±标准差(x±s)表示，采用t检验。计数资料采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
观察组患者成功率为100%，正常愈合，无严重并发症，无出血和胆管损伤，平均住院时间(4.5±1.1)d。对照组患者成功率为84%，正常愈合，3例有严重并发症，平均住院时间(7.5±2.1)d。两组患者均随访1～18个月，无胆管损伤、胆管残余结石出现。见表1。
表1 两组术后统计资料比较
与对照组相比，﹡P<0.05
3 讨论
腹腔镜手术，俗称“锁匙孔”手术，广泛应用于胆囊结石、胆囊息肉、急(慢)性胆囊炎、原发或继发性胆总管结石等疾病的诊断和治疗，它利用腹腔镜的摄像系统，把图像显示在电视屏幕上而进行手术操作，仅需在腹部打2~4个小孔就可以完成的一种微创手术。腹腔镜手术以其创伤小、出血小、痛苦轻、恢复快、住院时间短(一般仅需住院3～5 d)、切口瘢痕小等优点深受广大患者欢迎。
腹腔镜下胆囊摘除术，是指不开腹而在腹腔镜观察下，利用各种器械将胆囊摘除的独特治疗技术。近年来，在欧美正迅速得到普及，1990年在日本成功地开展了第1例手术，而后相继在各地施行。术前检查胆囊疾病患者 (进展期胆囊癌患者除外)，于术前进行腹部超声波检查后进行腹腔镜配合下的手术。
随着人们生活水平的提高，饮食结构改变，胆囊炎、胆石症的发病率呈上升趋势，手术仍然是这些疾病的可靠治疗手段。现今，腹腔镜胆囊切除术虽然具有创伤小、痛苦轻、恢复快等优点，但出血和胆管损伤则是随之而来的并发症，且腹腔镜胆囊切除术中止血困难，术中出血往往使术野模糊不清，增加了手术难度、并发症的发生。所以，开腹手术在一些情形下还是必要的选择。在胆囊切除术中，如何避免肝外胆管损伤等并发症的发生，一直是大家关注的焦点[2-3]。Calot三角是整个手术的危险区域，术中的关键步骤是对Calot三角的解剖，此处操作稍有不慎，极易造成严重的后果。辨清胆囊管、肝总管与胆总管三者的关系对手术具有重要的意义。胆囊切除手术常规采用的是顺行胆囊切除，此举可以避免剥离胆囊时发生出血，但对于胆囊三角区解剖不清的患者而言，采用顺行胆囊切除比较困难，且容易损伤肝外胆管；采用逆行胆囊切除又容易出血，增加手术难度和并发症的发生[4-5]。因此，笔者对该组160例患者实施顺逆胆囊切除术，进行了两次确定胆囊管和胆总管位置的优点。此法在有胆管解剖变异时、胆囊Calot三角炎性反应粘连解剖结构欠清及异常副肝管汇入胆囊管时尤为必要。此外，熟练完善的手术操作对控制手术的风险和减少术后并发症有至关重要的作用 ......
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