1例胰肾联合移植的各种管道的护理体会
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[摘要] 目的：探讨胰肾联合移植各种管道的护理体会。方法：对1例1型糖尿病合并糖尿病肾病、尿毒症患者施行胰肾联合移植术后的各种管道护理进行回顾性分析。结果：经过严密观察和精心护理之后，患者术后恢复理想，无严重手术并发症及排斥反应发生，胰、肾均发挥正常功能，术后近30 d康复出院，门诊随访胰、肾功能基本正常，正常饮食，生活自理，可从事轻工作。结论：胰肾联合移植是治疗糖尿病合并终末期肾病的理想方法，胰肾联合移植术后护理人员除积极配合医生治疗外，还应做好各管道的观察与护理，及时预防和发现并发症的发生，为医生及时、准确的诊断和治疗提供有价值的临床资料。
[关键词] 胰腺移植；肾移植；各种管道；护理
[中图分类号] R473.6 [文献标识码]B[文章编号]1673-7210(2010)11(c)-157-02
糖尿病是一种常见的代谢性疾病，糖尿病患者容易并发糖尿病肾病，成为导致终末期肾病发生的主要原因之一。目前尚无有效控制其发生、发展的措施，胰肾联合移植是治疗1型糖尿病合并肾衰竭患者的有效方法[1]。我院于2007年11月对1例糖尿病合并慢性肾衰竭(尿毒症期)的患者实施了胰肾联合移植手术。由于胰肾联合移植手术时间比较长，术后应用大量免疫抑制剂及激素治疗，术后的有创监测管道和引流管道多而复杂，因此，做好胰肾联合移植的各管道护理对预防感染、观察病情及早发现并发症是非常重要的。患者经严密观察和精心护理之后，术后恢复理想，康复出院。现对本例胰肾联合移植的各管道的护理体会介绍如下：
1 临床资料
患者女，46岁，体重指数(BMI)20.1 kg/m2，糖尿病病史17年，虽经口服降糖药物和注射胰岛素治疗，但效果不佳。2007年10月收入我院，诊断为1型糖尿病、糖尿病肾病、慢性肾功能不全(尿毒症期)。入院后给予控制血糖、纠正贫血、腹膜透析、预防感染等治疗，每日根据血、尿糖水平泵入胰岛素(优泌林及诺和灵30 R)25～30 U，三餐前给予胰岛素3～8 U(根据患者的饮食情况定)术前1周停腹膜透析，改行血液透析2次，以加强透析效果，并行冠状动脉造影检查，评估心脏功能为良好。术前查糖化血红蛋白8%，糖耐量曲线低平，血C-肽(connectivepeptide)<0.07 nmol/L，PT、APTT正常。供受体ABO血型均为O型，患者血清主要组织相容性抗原(HLA)配型良好，淋巴细胞毒交叉配合试验<7%，群体反应性抗体(PRA)为阴性。患者有明确的胰肾联合移植手术指征。于2007年11月2日在全麻下行肠道-体循环回流式胰肾联合移植术，手术时间8 h，术程顺利。术后患者保留气管插管，胃管，桡动脉测压管，深静脉管，胰头左、右引流管，道格拉斯引流管，空肠引流管，肾旁引流管及尿管等，术后送至监护病房，给予胰肾移植术后常规护理，密切监测患者的病情变化。移植后16 h脱离呼吸机，顺利拔除气管导管。术后早期免疫抑制方案采用他克莫司(FK506)+霉酚酸酯(MMF)+抗体诱导(抗CD25单克隆抗体-舒莱-两剂疗法：术前、术后2周各一剂)+激素(Pred)的四联方案，以后改为三联维持。患者经过严密观察和精心护理之后，术后恢复理想，无严重手术并发症及排斥反应发生，胰、肾均发挥正常功能，术后近30 d康复出院，门诊随访胰、肾功能基本正常，正常饮食，生活自理，可从事轻工作。
2 各管道的观察与护理
2.1 胃管
术后为减轻胃肠道压力行胃肠减压5 d，待胃肠道功能恢复后拔除。每日晨更换负压器，观察胃液的颜色、量及性质，特别是胰、肾联合移植术后大量激素类药物的应用，易并发消化道应激性溃疡，观察胃液颜色可早期发现消化道出血[2]。胃肠功能恢复前，任何免疫抑制剂类药物均通过静脉给药，待胃肠功能完全恢复后，由静脉改为口服，以免影响药物吸收，延误患者治疗。本例于术后第4天，肠功能恢复，拔除胃管。
2.2 肾周引流管
定时挤压，保证引流管的通畅，严密观察引流液的色、量、性状，及时发现出血、尿瘘等并发症。本例未出现相关并发症，于术后第3天拔管。
2.3 留置尿管
①预防感染：由术后应用大剂量免疫抑制剂等因素，患者容易发生感染，故要严格执行无菌操作，使用抗反流的精密储尿器防止尿液倒流及频繁放尿而引起的逆行性感染；定期送检尿常规和尿培养以诊断。尿道感染是移植受者最常见的细菌感染，留置导尿管10 d以上患者尿培养阳性率明显高于留置导尿管10 d内(含10 d)的患者[3]，故应尽早拔管。本例患者于术后7 d拔管，未出现尿路感染。②尿量是反应肾脏功能最直接的指标，如果尿量突然减至移植术后的1/2时，应报告医生采取相应措施；若减至原来的1/3时，应警惕排斥反应的发生[4-5]。术后应严密观察、定时挤压尿管，保证有效引流，准确记录每小时尿量。
2.4 空肠造瘘管
空肠造瘘管起始于供体的十二指肠，穿过患者的空肠引流于体外，引流液为肠液及胰液，早期为淡红色，后期逐渐转为淡绿色的黏液，做好每小时记录引流量，并观察引流液的颜色及性质，保持引流管的通畅，每日在无菌操作下更换引流袋，并抽取引流物做培养。若患者切口大量渗出，湿透敷料，或引流物中有脓液流出应考虑肠瘘的可能。本例于术后15 d出现感染，针对药敏试验使用敏感抗生素有效的控制了感染，于术后25 d拔管。
2.5 道格拉斯窝置管
术后于道格拉斯窝(子宫直肠陷凹)放置引流管一根，认真观察并记录引出液的颜色和量。道格拉斯窝是女性盆腔最低处，为术后积液最常见的地方。引流液早期为红色血性液体，后期为淡红色液体，引流量亦逐渐减少。本例患者于术后22 d出现少许黄色液体，加强抗感染后，引流液性状逐渐恢复正常，于术后29 d拔除引流管。
2.6 中心静脉及动脉置管的护理
术后应妥善固定各管道，保持通畅，每天更换3M贴膜，观察局部皮肤有无红肿等炎症反应。为预防感染，尽早拔除有创监测管，本例在麻醉清醒，生命体征平稳，于术后第1天拔除桡动脉置管，于术后第10天拔中心静脉置管
2.7 气管导管的护理
患者在麻醉清醒之前，需用呼吸机辅助呼吸，保持气管导管的通畅，给予气道湿化，定时吸痰，减少呼吸机性相关肺炎的发生。本例患者于术后16:00清醒，拔除气管导管。
2.8 胰周引流管的护理
术后移植胰头左侧及右侧各放置引流管一根认真观察并记录引出液的颜色和量，严格准确记录每小时的引流量(小于20 ml用注射器测量)，定时挤压，防止管道扭曲受压、堵塞，做到定时挤压引流管，保持有效引流。胰腺发生排斥时主要表现为胰腺内外分泌部受损，可通过监测尿pH值、尿淀粉酶和血糖水平作出诊断。抽取胰液做血糖监测以观察胰液的内外分泌功能从而及早发现排斥，一般术后胰周引流液多达250～500 ml/24 h，提示有胰瘘发生的可能。若引流液增加、颜色变为鲜红色，应考虑有内出血的可能，及时采取措施。本例在术后3 d引流液色变红，及时报告医生通过减少低分子右旋糖酐及肝素的用量，未出现内出血的现象。及时倾倒引流液，避免逆行感染，更换时注意无菌操作，每天抽取引流物做培养 ......
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