内固定手术治疗合并中重型颅脑损伤下肢骨折的体会(2)
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2.3 骨折畸形愈合及患肢功能优良率比较
对患者进行随访6～18个月，平均12.6个月，手术治疗组畸形愈合5例(9.6%)，为内固定物的松动断裂所致，保守治疗组畸形愈合13例(24.0%)；手术治疗组患肢功能达到优良46例(88.4%)，保守治疗组患肢功能达到优良34例(62.9%)。两组数据比较，差异有统计学意义(P<0.05)。
3 讨论
3.1 内固定治疗原则
①首先我们应保持呼吸道的通畅，对昏迷的患者及时、及早地进行气管插管或气道切开，清除呼吸道的滞留物及分泌物是保持呼吸道的通畅、挽救生命的重要手段。②应尽快纠正休克，休克的存在使脑组织处于低灌注及低氧状态，可以加重脑损伤，纠正的关键在于维持血容量，使中心静脉压及肺动脉压保持在正常范围内。③应对颅内情况作出正确的处理，根据CT的结果对颅内的情况进行评估，达到开颅指征的患者立即行开颅手术，有进行性颅神经功能损害的患者亦应行开颅手术。④我们应根据“灾害控制论”来选择内固定术式。即运用简单、安全、有效地控制方法对下肢骨折处进行有效固定，可选择钢板、解剖钢板、空心螺钉、克(斯)氏针、钢丝、聚髌器等，必要时可以采取有限的内固定加外固定的方法来处理骨折。⑤尽量选择术者擅长的术式。下肢骨折的患者所受的暴力相对较大，软组织及骨骼所受损的程度均较大，因此在选择术式时同样需把术者所擅长的术式因素考虑进去，这样可相应缩短手术时间，减少术中的出血量。⑥不一定强求解剖复位。对于下肢手术创伤大、出血多的骨折，如股骨粗隆间骨折及髁上粉碎性骨折等，不必强求解剖复位，避免休克而引起死亡。
3.2 内固定术时机选择
笔者认为，下肢骨折合并中重型颅脑损伤的创伤程度往往较大，因此在决定手术时考虑应更慎重，所考虑的临床因素应包括脑损伤程度(GCS评分、脑CT)，全身循环状态，手术时间估计及创伤大小，失血量的估计，开放和闭合性骨折的情况等，综合上述因素而进行个体化的处理。对于开放性骨折或骨折损伤血管周围神经引起瘫痪或休克者，原则上应与脑外科手术同时进行，在一次麻醉下完成手术。对于闭合性骨折可先给予有效的制动，待休克纠正、生命体征平稳后的7～12 d行限期手术。因为3～6 d颅脑损伤患者的脑组织及骨折部位的软组织的水肿均为高峰期，此期间给予脱水和消肿治疗，不但可以稳定颅内的情况，也可减轻骨折部位的水肿，因此合并严重颅脑外伤患者骨折固定前应给予充分救治以减少手术风险。
3.3 内固定手术的必要性及可行性
①积极的内固定手术治疗有利于颅脑损伤的恢复。中重型颅脑损伤的患者往往存在意识障碍、昏迷、谵妄、躁动、下肢骨折处采用保守方案给予外固定治疗或牵引治疗较易失败导致疼痛，积极行内固定术治疗可以减轻骨折部位的疼痛刺激，也可通过骨折端的复位，降低骨折端的出血量，改善颅内供血、供氧的状况，有利于脑功能的恢复。同时在恢复期，通过内固定术的患者，其下肢的功能锻炼时间及下床活动时间均相对于保守治疗较早，也有利于脑功能的恢复。②积极的内固定手术治疗可以降低并发症，有利于患者恢复。颅脑损伤合并骨折患者骨折愈合时间较短，积极地内固定手术治疗使下肢骨折处获得坚强的内固定，有利于降低压疮、坠积性肺炎、下肢深静脉血栓的形成等并发症的发生率，清除肢体的坏死组织，同时通过内固定术治疗可以使骨折断端相互活动减少，降低脂肪微栓进入循环的概率，可以降低ARDS和脂肪栓塞的发生率，提高患者的存活率。
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