ICU选择性气管插管前镇静的临床应用分析
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[摘要] 目的：了解ICU选择性气管插管前镇静的可行性。方法：观察入选患者进行选择性气管插管前镇静的插管成功及并发症情况。结果：发现选择性气管插管前镇静的成功率达93.02%，需镇静的病例仅占17.44%，镇静与非镇静病例的APACHEⅡ评分无显著性差异，镇静组发生血压下降及呼吸暂停情况与非镇静组有非常显著性差异。结论：ICU病例选择性的气管插管前镇静是可行的，其大多数病例减少了镇静剂造成的血压下降及呼吸暂停，且未出现心律严重失常、心跳骤停等并发症。
[关键词] ICU；选择性气管插管前镇静；并发症；咪达唑仑；丙泊酚
[中图分类号] R651.15 [文献标识码]B[文章编号]1673-7210(2010)11(c)-166-02
气管插管是心肺复苏和各种原因导致的严重呼吸衰竭抢救治疗的关键之一，也是有效保持呼吸道通畅的快捷有效的方法。气管插管的速度在一定程度上决定了患者的抢救成功率。在插管中有不少并发症的发生报告[1-2]。手术麻醉中清醒患者插管有不良感受，所以插管前镇静受到大家的关注。ICU重症抢救，是否选择性气管插管术及何时采用插管前镇静报道较少，将86例选择性气管插管前镇静患者的情况进行观察，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择我科2008～2009年需气管插管患者86例，心肺复苏插管和有困难插管征象者[3]不选入。年龄14～92岁；男60例，女26例；气管插管原因均为呼吸衰竭，其中，窒息者18例；原发病：各种外伤30例，感染休克20例，COPD 13例，重症肺炎12例，中毒8例，神经肌肉疾病2例，免疫性疾病1例；插管时意识障碍62例，清醒24例。
1.2 方法
1.2.1 我科技术熟练的医生对有气管插管指征的患者按气管插管的操作步骤[4]，经口气管插管。
1.2.2 对插管有抵抗患者(喉镜不能打开口腔，或有对抗插管动作者)用咪达唑仑0.1 mg/kg和(或)丙泊酚50～75 mg静推后插管。
1.2.3 对每1例患者进行急性生理和慢性健康状况评分(APACHEⅡ评分)中生化检查指标用插管4 h内检查结果，其他指标均采用插管当时指标。
1.2.4 计一次气管插管成功(判断标准：气管导管进入距门齿女20 cm，男22 cm以上视为插管一次)的例数；计插管时抵抗插管需用镇静例数，插管时患者心跳骤停、反流误吸、呼吸暂停、支气管痉挛(判断标准：插管前后听肺部干啰音从无到有或者干啰音明显增加)、低血压[判断标准：正常血压者收缩血压下降至小于90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)、高血压者收缩血压下降大于30 mm Hg)]、严重心律失常(窦缓频发室早、室颤)例数。
1.3统计学处理
采用病例计数，百分比表示，组间比较计数资料采用χ2检验，计量资料用x±s表示，组间比较采用t检验。
2 结果
2.1 插管成功情况
86例患者一次性气管插管成功80例，成功率为93.02%。
2.2 插管镇静情况
插管时抵抗插管需用镇静者15例，占17.44%，无镇静者71例，占82.56%。
2.3 APACHEⅡ评分情况
镇静与非镇静病例分别是(27.6±4.40)分和(29.04±3.71)分，两组比较，无显著性差异(P>0.05)。
2.4 并发症
镇静病例插管时并发症中发生呼吸暂停、低血压的病例数与非镇静组有显著性和非常显著性差异，见表1。
表 1 镇静与非镇静患者插管及并发症发生情况[n(%)]
3 讨论
本文对ICU重症抢救性气管插管患者采用选择性气管插管前镇静，即插管有抵抗患者用咪唑安定(或)丙泊酚镇静，插管无抵抗患者不用镇静，其一次性气管插管成功率为93.02%，无呼吸心跳骤停及恶性心律失常发生。发生反流误吸、呼吸暂停、支气管痉挛、低血压病例数略少于宋莉等[1]的报道。Knaus等[5]于1985年提出了APACHE Ⅱ评分系统并在国际上广泛应用，国内报道APACHE Ⅱ评分系统可应用于评估病情程度和预后的依据[6-7]。从插管时需镇静与无镇静病例的对照分析发现，两组病例的APACHEⅡ评分情况显著性差异，可以认为镇静和无镇静组病情的严重程度无显著性差异，但镇静组比无镇静组呼吸暂停、低血压的发生率明显增高，有极显著性差异，两组病例反流误吸、支气管痉挛无显著性差异。重症患者在外伤、感染、严重低氧等情况下，不论清醒与否，对剌激的反应均有一定程度的低下，在进行抢救性气管插管时可以采用选择性气管插管前镇静，如果患者不抵抗时可以不进行插管前镇静，这样可以避免镇静药引起的呼吸暂停、血压下降，同时也减少了镇静花费的时间，更迅速地建立气管通道。重症患者呼吸暂停或血压下降使气管插管中心跳骤停的风险增大。本文选择性气管插管前镇静病例无心跳骤停发生，是否选择性气管插管前镇静减少心跳骤停的发生率有待进一步观察。
[参考文献]
[1]宋莉,康焰.不同镇静镇痛方法用于抢救性气管插管的临床研究[J].中国呼吸与危重病杂志,2006,5(5):370-374 ......
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