CAG方案治疗老年初治急性髓系白血病17例观察与护理
[摘要] 目的：探讨应用CAG方案治疗老年初治急性髓系白血病的临床观察与护理要点。方法：对17例应用CAG方案行辅助治疗的老年初治急性髓系白血病患者进行系统化整体护理。结果：8例患者1个疗程获得完全缓解(CR)，占47.0%；3例2个疗程获得完全缓解(CR)，占17.6%；3例2个疗程部分缓解(PR)，占17.6%；总有效率为82.3%。无化疗相关性死亡。结论：加强化疗期间有针对性的心理护理，完善各项化疗准备，积极预防和及时处理各种并发症，可有效提高CAG方案治疗老年初治急性髓系白血病患者的治疗效果。
[关键词] 急性髓系白血病；CAG方案；护理
[中图分类号] R473.5[文献标识码]C [文章编号]1673-7210(2010)11(c)-083-02
近年来，老年急性白血病的发病率呈不断增加趋势，且以急性髓系白血病(AML)为主。老年急性髓系白血病有独特的生物学及临床特征[1]，并且老年患者基础疾病多、各器官功能减退、免疫力低下使其对化疗耐受性差。2007年1月～2010年1月，我科对17例老年初治急性髓系白血病患者应用CAG方案化疗，即粒细胞集落刺激因子(G-CSF)与低剂量阿糖胞苷(Ara-C)和阿克拉霉素(ACR)联合使用，经全方位护理配合，取得满意效果。现报道如下：
, http://www.100md.com
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2007年1月～2010年1月我科收治的老年急性髓系白血病患者17例，其中，男性11例，女性6例；年龄60～77岁，中位年龄69岁，均为初治患者。按FAB分型标准：M1 2例，M2 7例，M4 5例，M5 2例，M6 1例。
1.2 治疗方法
Ara-C 10 mg/m2，12 h 1次，皮下注射，第1～14天；ACR 7 mg/(m2·d)，静脉滴入，第1～8天；G-CSF 200 μg/(m2·d)，皮下注射，在第一次注射Ara-C之前12 h给予，至最后一次注射Ara-C之前12 h停用。化疗过程中每日或隔日监测血常规，如果白细胞计数>20×109/L，暂停用G-CSF而不停用其他化疗药物，待白细胞降到4×109/L以下后再用G-CSF。化疗前常规给予止吐药物，化疗间歇14～21 d。2个疗程未取得完全缓解或部分缓解者视为无效，停用本方案。
, http://www.100md.com
1.3 疗效判定
采用张之南等[2]主编的《血液病诊断及疗效标准》进行判定。
1.4 护理
1.4.1 心理护理 急性白血病是恶性血液病，初次获知诊断，患者及家属存在巨大的心理压力，易产生绝望、悲观、焦虑、恐惧等心理反应及情绪变化，本组患者中有11例来自农村，经济能力一般，同时因自身经历、文化背景等因素影响，对疾病相关知识的接受较为困难。首先，护理人员应为患者创造良好的环境，保持室内环境整洁、安静，向患者及家属详细介绍病区环境、主管医生、主管护士，尽快消除患者的陌生感，减轻患者的恐惧心理。同时根据患者的个体情况，给予适当的解释、安慰与鼓励，介绍成功病例的治疗经验，详细讲解疾病的相关知识、治疗中的注意事项、药物的作用与副作用等，使患者树立战胜疾病的勇气与信心，积极配合治疗。指导及鼓励家属多关心和陪伴患者，为患者提供适当的支持与协助，使患者感受到亲情力量的支撑。
, 百拇医药
1.4.2 饮食护理 化疗期间宜选用清淡、易消化的流质、半流质饮食，少食多餐。在不违背饮食原则的基础上兼顾患者平时的饮食喜好，可多食用含有维生素A、C、E和胡萝卜素及锌的食物，不吃甜食及过于油腻的食物，禁食辣、冷、硬、粗糙的食物。向患者介绍饮食营养的重要性，鼓励患者经口摄入所需营养以增强抗病能力。
1.4.3 消化系统反应的护理 本组患者多数出现不同程度的胃肠道反应，胃部不适、恶心、呕吐等症状增加了患者的不适感，由此引起的进食少、热能摄入不足易使患者感觉乏力而产生抗拒治疗的心理。因此，常规在化疗前30 min经静脉给予格拉司琼等止吐剂，耐心地进行心理疏导，指导患者运用分散注意力的方法减轻恶心等不适，可在化疗前适当选择清淡的液体、室温下的食物、苏打饼干等，治疗中可少量多次进食，为其提供安静、整洁的治疗与进食环境，及时清理呕吐物，加强口腔护理，观察呕吐物的量与性状，注意患者有无脱水的症状与体征，必要时经静脉补充营养。
1.4.4 感染的预防和护理 ①定时对空气、地面、室内器具进行消毒，保持室内空气新鲜，限制探陪，笤帚、拖布等固定使用。②口腔护理。每天检查口腔黏膜，注意有无糜烂、溃疡、出血及黏膜白斑等，观察舌苔的变化。每日晨起、睡前、三餐后给予不同漱口液漱口。③皮肤护理。定期更换消毒干净、柔软舒适的衣物，保持皮肤皱褶处的清洁卫生和干燥。加强对血管穿刺或置管处的皮肤护理，慎用止血带，禁止反复穿刺，注射治疗后延长针眼按压时间，仔细观察皮肤有无瘀点、瘀斑。④肛周护理。协助或指导患者保持肛周、会阴部皮肤清洁、舒适，保持大便通畅，排便后清洗肛周，每日给予1∶5 000高锰酸钾溶液坐浴20 min，防止肛裂致黏膜损伤，并发肛周感染。如有肛周疼痛等不适需及时报告。⑤呼吸道护理。严禁有上呼吸道感染的医护人员或家属进入病房，杜绝外源性感染；严禁患者外出，如外出检查需戴口罩，防止交叉感染；指导及鼓励患者做深呼吸练习，锻炼肺部功能。⑥高热的护理。注意观察患者的体温，如出现高热，及时报告医生，采取物理降温或遵医嘱使用退热药，注意观察降温效果，指导患者多饮水；出汗多时适当保暖，及时更换汗湿衣被。⑦医护人员接触患者前后需认真洗手，进行各项操作时严格遵循无菌技术原则，当粒细胞绝对值低于0.5×109/L以下时，安置患者进入无菌病房，严格执行保护性隔离制度。本方案治疗中需多次行皮下注射，我科采用多部位轮换注射的方法，以防止注射部位硬结的形成。
, http://www.100md.com
1.4.5 出血的预防和护理 本组患者中有14例出现血小板减少，当血小板降至20×109/L以下时，嘱患者绝对卧床休息，加强巡视，注意观察患者的皮肤、黏膜有无损伤，有无内脏或颅内出血的症状和体征，如呕血、便血、阴道出血、血尿、头昏、头痛、血压下降、脉率增加以及呕吐、意识模糊、视力变化等。皮肤黏膜受损出血时，应注意出血的部位、出血量和时间，防止身体受跌倒、碰撞等外伤，保证充足睡眠，避免情绪激动。饮食宜清淡易消化，以防消化道出血。保持大便通畅，排便时不可过于用力。注射或穿刺部位应交替更换，以防局部血肿形成。指导患者勿用手挖鼻孔或用力擤鼻，鼻腔干燥时，可用棉签蘸少许石蜡油轻轻涂擦，防止干裂出血。
1.4.6 其他 ACR有一定的心脏毒性，可出现心动过速、心律失常、心电图QT延长、T波异常等改变，偶有严重者出现心力衰竭。用药过程中应注意询问患者的主诉，监测心率、心律情况，必要时给予床边心电监测，及时发现和处理异常的心电改变。静脉滴注ACR时需选择粗直血管，避免同一部位反复穿刺，尽量使用静脉留置针输液并向患者详细讲解输液配合注意事项。输液前后均用50～100 ml生理盐水冲管，减少药物在局部的滞留。观察及询问患者有无局部肿痛或沿血管走行的疼痛，及时给予相应处理。
, 百拇医药
2 结果
用此方案化疗后，8例患者1个疗程获得完全缓解(CR)，占47.0%；3例2个疗程获得完全缓解(CR)，占17.6%；3例2个疗程获得部分缓解(PR)，占17.6%；总有效率为82.3%。本组中所有患者均出现不同程度的骨髓抑制，化疗后出现感染发热5例，3例出现上呼吸道感染，1例出现肛周感染，1例合并肺部感染，经抗感染治疗后均痊愈。1例患者有出血表现，为鼻出血，给予鼻腔填塞、输血小板、止血等治疗后好转。15例有不同程度的胃肠道反应，2例出现胸闷、心悸症状，经对症处理后好转。
3 讨论
1995年，日本学者Yamada等[3]首次使用CAG方案治疗难治性、低增生、复发AML患者，完全缓解率达83%。国内有研究显示，G-CSF预激的最佳时间应选择在用Ara-C、ACR前24～48 h，可使更多的白血病细胞进入S期，化疗药物能更好地发挥作用[4]。我科采用此方案治疗17例老年初治急性髓性白血病患者，取得满意效果，而细致全面的护理是保证全程安全的关键。
, 百拇医药
[参考文献]
[1]苏永宏.老年急性髓性白血病临床疗效观察[J].基层医学论坛,2007,11(11):962-964.
[2]张之南,沈悌.血液病诊断及疗效标准[M].3版.北京:科学出版社,2007:106-116.
[3]Yamada K, Furusawa S, Saito K, et al. Concurrent use of granulocyte colony-stimulating factor with low-dose cytosine arabinoside and aclarubicin for previously treated acute myelogenous leukemia: a pilot study [J]. Leukemia,1995,9(1):10-14.
[4]钟济华,陈芳源,王海嵘,等.CAG方案对急性髓系白血病细胞作用机制的研究[J].中华血液学杂志,2006,27(7):492-494.
(收稿日期：2010-09-17), 百拇医药(吴丽华)
[关键词] 急性髓系白血病；CAG方案；护理
[中图分类号] R473.5[文献标识码]C [文章编号]1673-7210(2010)11(c)-083-02
近年来，老年急性白血病的发病率呈不断增加趋势，且以急性髓系白血病(AML)为主。老年急性髓系白血病有独特的生物学及临床特征[1]，并且老年患者基础疾病多、各器官功能减退、免疫力低下使其对化疗耐受性差。2007年1月～2010年1月，我科对17例老年初治急性髓系白血病患者应用CAG方案化疗，即粒细胞集落刺激因子(G-CSF)与低剂量阿糖胞苷(Ara-C)和阿克拉霉素(ACR)联合使用，经全方位护理配合，取得满意效果。现报道如下：
, http://www.100md.com
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2007年1月～2010年1月我科收治的老年急性髓系白血病患者17例，其中，男性11例，女性6例；年龄60～77岁，中位年龄69岁，均为初治患者。按FAB分型标准：M1 2例，M2 7例，M4 5例，M5 2例，M6 1例。
1.2 治疗方法
Ara-C 10 mg/m2，12 h 1次，皮下注射，第1～14天；ACR 7 mg/(m2·d)，静脉滴入，第1～8天；G-CSF 200 μg/(m2·d)，皮下注射，在第一次注射Ara-C之前12 h给予，至最后一次注射Ara-C之前12 h停用。化疗过程中每日或隔日监测血常规，如果白细胞计数>20×109/L，暂停用G-CSF而不停用其他化疗药物，待白细胞降到4×109/L以下后再用G-CSF。化疗前常规给予止吐药物，化疗间歇14～21 d。2个疗程未取得完全缓解或部分缓解者视为无效，停用本方案。
, http://www.100md.com
1.3 疗效判定
采用张之南等[2]主编的《血液病诊断及疗效标准》进行判定。
1.4 护理
1.4.1 心理护理 急性白血病是恶性血液病，初次获知诊断，患者及家属存在巨大的心理压力，易产生绝望、悲观、焦虑、恐惧等心理反应及情绪变化，本组患者中有11例来自农村，经济能力一般，同时因自身经历、文化背景等因素影响，对疾病相关知识的接受较为困难。首先，护理人员应为患者创造良好的环境，保持室内环境整洁、安静，向患者及家属详细介绍病区环境、主管医生、主管护士，尽快消除患者的陌生感，减轻患者的恐惧心理。同时根据患者的个体情况，给予适当的解释、安慰与鼓励，介绍成功病例的治疗经验，详细讲解疾病的相关知识、治疗中的注意事项、药物的作用与副作用等，使患者树立战胜疾病的勇气与信心，积极配合治疗。指导及鼓励家属多关心和陪伴患者，为患者提供适当的支持与协助，使患者感受到亲情力量的支撑。
, 百拇医药
1.4.2 饮食护理 化疗期间宜选用清淡、易消化的流质、半流质饮食，少食多餐。在不违背饮食原则的基础上兼顾患者平时的饮食喜好，可多食用含有维生素A、C、E和胡萝卜素及锌的食物，不吃甜食及过于油腻的食物，禁食辣、冷、硬、粗糙的食物。向患者介绍饮食营养的重要性，鼓励患者经口摄入所需营养以增强抗病能力。
1.4.3 消化系统反应的护理 本组患者多数出现不同程度的胃肠道反应，胃部不适、恶心、呕吐等症状增加了患者的不适感，由此引起的进食少、热能摄入不足易使患者感觉乏力而产生抗拒治疗的心理。因此，常规在化疗前30 min经静脉给予格拉司琼等止吐剂，耐心地进行心理疏导，指导患者运用分散注意力的方法减轻恶心等不适，可在化疗前适当选择清淡的液体、室温下的食物、苏打饼干等，治疗中可少量多次进食，为其提供安静、整洁的治疗与进食环境，及时清理呕吐物，加强口腔护理，观察呕吐物的量与性状，注意患者有无脱水的症状与体征，必要时经静脉补充营养。
1.4.4 感染的预防和护理 ①定时对空气、地面、室内器具进行消毒，保持室内空气新鲜，限制探陪，笤帚、拖布等固定使用。②口腔护理。每天检查口腔黏膜，注意有无糜烂、溃疡、出血及黏膜白斑等，观察舌苔的变化。每日晨起、睡前、三餐后给予不同漱口液漱口。③皮肤护理。定期更换消毒干净、柔软舒适的衣物，保持皮肤皱褶处的清洁卫生和干燥。加强对血管穿刺或置管处的皮肤护理，慎用止血带，禁止反复穿刺，注射治疗后延长针眼按压时间，仔细观察皮肤有无瘀点、瘀斑。④肛周护理。协助或指导患者保持肛周、会阴部皮肤清洁、舒适，保持大便通畅，排便后清洗肛周，每日给予1∶5 000高锰酸钾溶液坐浴20 min，防止肛裂致黏膜损伤，并发肛周感染。如有肛周疼痛等不适需及时报告。⑤呼吸道护理。严禁有上呼吸道感染的医护人员或家属进入病房，杜绝外源性感染；严禁患者外出，如外出检查需戴口罩，防止交叉感染；指导及鼓励患者做深呼吸练习，锻炼肺部功能。⑥高热的护理。注意观察患者的体温，如出现高热，及时报告医生，采取物理降温或遵医嘱使用退热药，注意观察降温效果，指导患者多饮水；出汗多时适当保暖，及时更换汗湿衣被。⑦医护人员接触患者前后需认真洗手，进行各项操作时严格遵循无菌技术原则，当粒细胞绝对值低于0.5×109/L以下时，安置患者进入无菌病房，严格执行保护性隔离制度。本方案治疗中需多次行皮下注射，我科采用多部位轮换注射的方法，以防止注射部位硬结的形成。
, http://www.100md.com
1.4.5 出血的预防和护理 本组患者中有14例出现血小板减少，当血小板降至20×109/L以下时，嘱患者绝对卧床休息，加强巡视，注意观察患者的皮肤、黏膜有无损伤，有无内脏或颅内出血的症状和体征，如呕血、便血、阴道出血、血尿、头昏、头痛、血压下降、脉率增加以及呕吐、意识模糊、视力变化等。皮肤黏膜受损出血时，应注意出血的部位、出血量和时间，防止身体受跌倒、碰撞等外伤，保证充足睡眠，避免情绪激动。饮食宜清淡易消化，以防消化道出血。保持大便通畅，排便时不可过于用力。注射或穿刺部位应交替更换，以防局部血肿形成。指导患者勿用手挖鼻孔或用力擤鼻，鼻腔干燥时，可用棉签蘸少许石蜡油轻轻涂擦，防止干裂出血。
1.4.6 其他 ACR有一定的心脏毒性，可出现心动过速、心律失常、心电图QT延长、T波异常等改变，偶有严重者出现心力衰竭。用药过程中应注意询问患者的主诉，监测心率、心律情况，必要时给予床边心电监测，及时发现和处理异常的心电改变。静脉滴注ACR时需选择粗直血管，避免同一部位反复穿刺，尽量使用静脉留置针输液并向患者详细讲解输液配合注意事项。输液前后均用50～100 ml生理盐水冲管，减少药物在局部的滞留。观察及询问患者有无局部肿痛或沿血管走行的疼痛，及时给予相应处理。
, 百拇医药
2 结果
用此方案化疗后，8例患者1个疗程获得完全缓解(CR)，占47.0%；3例2个疗程获得完全缓解(CR)，占17.6%；3例2个疗程获得部分缓解(PR)，占17.6%；总有效率为82.3%。本组中所有患者均出现不同程度的骨髓抑制，化疗后出现感染发热5例，3例出现上呼吸道感染，1例出现肛周感染，1例合并肺部感染，经抗感染治疗后均痊愈。1例患者有出血表现，为鼻出血，给予鼻腔填塞、输血小板、止血等治疗后好转。15例有不同程度的胃肠道反应，2例出现胸闷、心悸症状，经对症处理后好转。
3 讨论
1995年，日本学者Yamada等[3]首次使用CAG方案治疗难治性、低增生、复发AML患者，完全缓解率达83%。国内有研究显示，G-CSF预激的最佳时间应选择在用Ara-C、ACR前24～48 h，可使更多的白血病细胞进入S期，化疗药物能更好地发挥作用[4]。我科采用此方案治疗17例老年初治急性髓性白血病患者，取得满意效果，而细致全面的护理是保证全程安全的关键。
, 百拇医药
[参考文献]
[1]苏永宏.老年急性髓性白血病临床疗效观察[J].基层医学论坛,2007,11(11):962-964.
[2]张之南,沈悌.血液病诊断及疗效标准[M].3版.北京:科学出版社,2007:106-116.
[3]Yamada K, Furusawa S, Saito K, et al. Concurrent use of granulocyte colony-stimulating factor with low-dose cytosine arabinoside and aclarubicin for previously treated acute myelogenous leukemia: a pilot study [J]. Leukemia,1995,9(1):10-14.
[4]钟济华,陈芳源,王海嵘,等.CAG方案对急性髓系白血病细胞作用机制的研究[J].中华血液学杂志,2006,27(7):492-494.
(收稿日期：2010-09-17), 百拇医药(吴丽华)