门诊不合理用药处方分析(2)
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3.2.3 重复用药重复用药表现最突出的是大环内酯类药物联用或大环内酯类与抗菌谱相同的青霉素类、头孢类联用，共48张处方，如克拉霉素缓释片+罗红霉素分散片；克拉霉素缓释片+头孢氨苄缓释片；注射液阿奇霉素+罗红霉素分散片。其次是骨科及皮肤科用药。20张处方诊断为膝关节炎、滑囊炎、颈椎病等均用两联非甾体抗炎药(NSAIDs)，如复方氯唑沙宗片+双氯芬酸钠片、复方氯唑沙宗片+萘普生缓释胶囊等。NSAIDs的不良反应主要表现在消化道、肾脏及肝脏损害，预防其不良反应的措施之一是不要同时使用两种或更多种NSAIDs[6]。皮肤科诊断为湿疹、荨麻疹等开具药品西替利嗪片+咪唑斯汀缓释片、西替利嗪片+赛庚啶片、西替利嗪片+氯雷他定片。对于中度以上的皮肤病常需要几种抗组胺药物联合使用[7]，调查中发现两联抗组胺药共用普遍存在，分析认为是一种利益的驱使。
3.2.4 无指征用药抗菌药物使用过程中存在诸多不合理因素，无指征用药是其原因之一。如皮肤科9张处方诊断为水痘，用5%葡萄糖+病毒唑+头孢曲松钠静滴及罗红霉素分散片口服；诊断为带状疱疹，用5%葡萄糖+阿昔洛韦及5%葡萄糖+头孢曲松钠静滴。水痘及带状疱疹均为带状疱疹病毒感染所致，无须使用抗菌药物预防感染，如疱疹破溃后继发皮肤感染，应在诊断中说明。在皮肤感染的致病菌中，革兰阳性菌一直占主要部分，而头孢曲松钠对革兰阴性杆菌抗菌效果好，且轻度感染一般外用或口服抗菌药物足以控制病情。无指征使用抗菌药物，除了增加患者经济负担，还会导致细菌耐药。
3.2.5 药理性拮抗药物联合应用，会增强药效也会减弱药效，有些甚至可能产生毒副作用。如诊断为消化不良，用多潘立酮片(10 mg/片)，每日3次，每次2片及阿奇霉素分散片(0.25 g/片)，每日1次，每次2片。多潘立酮主要经CYP3A4酶代谢，而大环内酯类抗生素为CYP3A4酶抑制剂，两药合用会导致多潘立酮的血药浓度增加。本处方多潘立酮片已超量使用，再加上阿奇霉素的酶抑制作用，使得多潘立酮在体内蓄积，产生药品不良反应。另如诊断为皮疹，用咪唑斯汀缓释片+罗红霉素分散片，咪唑斯汀说明书明确告知，与大环内酯类抗生素合用可使本品血浆浓度有一定程度的升高，两药同用有禁忌证。
3.2.6 选择药物不正确诊断为丹毒，用硫酸奈替米星氯化钠注射液静滴。丹毒是由溶血性链球菌从皮肤黏膜的微小损伤处侵犯皮内淋巴管所致的炎症，青霉素对溶血性链球菌比较敏感，故常规使用大剂量青霉素较为有效[8-10]，而奈替米星为一半合成的氨基糖苷类广谱抗生素，主要针对革兰阴性杆菌属和少数革兰阳性菌，多数链球菌对氨基糖苷类药物耐药。诊断为上呼吸道感染，用更昔洛韦注射液静滴。上呼吸道感染主要由病毒引起，常见病原体为鼻病毒、冠状病毒、流感和副流感病毒，而更昔洛韦对巨细胞病毒和单纯疱疹病毒所致的感染有效，仅用于预防可能发生于有巨细胞病毒感染风险的器官移植受者的巨细胞病毒病和治疗免疫功能缺陷患者(包括艾滋病患者)发生的巨细胞病毒性视网膜炎。
我院门诊西药处方中还存在许多不合理用药现象，临床医生在研究疾病诊疗的同时也应兼顾药学知识的积累。应该重视药物的药理作用、临床用途、相互作用及不良反应，尽量避免不合理用药。药师应加强对处方的审核，存在不适宜用药时及时与医生联系，定期分析、点评处方，并将结果反馈给临床，提高医务工作者用药安全意识，确保患者用药安全、有效、合理。
[参考文献]
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[2]周宇麟,朱家馨,张天托.下呼吸道感染病原菌分离谱和细菌耐药性的变迁[J].中国临床医学,2005,12(3):418-420.
[3]沃雪,王琨.头孢西丁钠治疗泌尿系统感染45例疗效观察[J].黑龙江医药,2001,25(11):823.
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[5]肖永红.抗菌药物的肾毒性问题[J].肾脏病与透析肾移植杂志,2006,15(3):241-242.
[6]冯兴,舒志刚,邢学森,等.非甾体抗炎药的不良反应及预防的研究进展[J].医学综述,2002,8(9):553-555.
[7]李耀武,张华,赵红,等 ......
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