含第二套血供系统的外踝上血管降支逆行岛状皮瓣修复前足足背创面
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[摘要] 目的：探讨前足足背皮肤软组织缺损的修复方法。方法：应用蒂部加强含外踝上血管降支、腓浅神经营养血管双重血供的逆行外踝上降支岛状皮瓣修复前足足背皮肤缺损12例，皮瓣面积最大10 cm×8 cm，最小6 cm×6 cm。皮瓣远端可达跖趾关节平面。结果：12例皮瓣全部成活，随访3～12个月，皮瓣色泽良好，质地柔软，耐磨，功能基本恢复。结论：该皮瓣血供可靠，提高了皮瓣成功率，操作简单、安全，不损伤主要血管，有可供吻合的神经，是修复前足创面的理想方法。
[关键词] 外科皮瓣；前足；组织缺损；移植
[中图分类号] R658.3[文献标识码] B[文章编号] 1673-7210(2010)11(c)-119-02
外踝上皮支皮瓣由法国学者Masquelet[1]于1988年首次报道，适合修复足、踝部创面，和其他皮支皮瓣、皮神经营养血管皮瓣一样，存在切取面积及转移距离有限，皮瓣容易发生静脉性肿胀、淤血及部分坏死等问题[2-4]。针对此问题， 2006年10月～2009年8月笔者对外踝上血管降支皮瓣切取时增加了第二套血供系统，修复前足足背皮肤缺损12例，临床效果良好，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组12例患者中，男10例，女2例；年龄17～58岁，平均35.7岁；均为创伤后皮肤坏死遗留创面(致伤原因：车祸9例，重物砸伤3例)；合并骨折11例，单纯皮肤、软组织缺损1例。感染创面10例，创面细菌培养(-)2例，创面大小5 cm×4 cm～7 cm×8 cm，3例患者创面污染严重，经1～2次扩创，VSD引流。手术时间：伤后5～21 d，平均8 d。
1.2 手术方法
采用连续硬膜外麻醉， 常规使用止血带，在外踝上5 cm左右，超声多普勒血流仪初步确定外踝上血管皮穿支的位置，先对创面进行扩创，将皮肤边缘切除约1 mm，清除创面内所有坏死、失活组织。合并骨折的，对骨折行固定。然后以跗骨窦水平为旋转点，以腓骨小头与外踝连线前侧1 cm为皮瓣轴线，根据创面的大小和形状在胫骨嵴与腓骨后缘之间小腿中部设计皮瓣。先切取皮瓣前、后缘至肌膜下，将肌膜与皮瓣皮下组织缝合，防止撕脱，自肌膜下向腓骨长、短肌与趾伸肌间隙会师，深入肌间隙找出外踝上动脉、腓浅神经，由近向远肌膜下剥离至蒂部，带宽约4 cm筋膜，防止轴心血管损伤，至外踝上动脉穿出点时，牵开腓骨长、短肌与趾伸肌，切开小腿骨间膜，显露外踝上血管主干及腓动脉。于骨膜浅层沿外踝上动脉降支及其筋膜向远端分离至旋转点，注意勿损伤其与外踝前动脉、跗外侧动脉的交通支。蒂部远端，外踝上皮支和腓浅神经非伴行关系，需将腓浅神经和外踝上血管降支同时包含在蒂内，如果蒂部太宽，影响旋转，可将神经蒂和血管蒂单独游离。将外踝上动脉主干夹闭，依靠血管蒂逆行供血，观察皮瓣血运良好，将外踝上动脉主干切断结扎。经明道旋转覆盖至创面缝合，如受区有可供吻合的神经，将腓浅神经和受区神经吻合。供区创面直接缝合或游离植皮。
2 结果
皮瓣面积最大10 cm×8 cm，最小6 cm×6 cm。12例皮瓣全部成活，术后无肿胀及静脉淤血。随访3～12个月皮瓣色泽良好，质地柔软，耐磨，无感染及迟发感染，功能基本恢复。
3 讨论
3.1 足背创面修复的回顾性分析
足背软组织薄弱，外伤后常出现肌腱外露，甚至有时直接表现为骨外露。虽然有多种方法如交腿皮瓣，游离皮瓣可用于修复该区域软组织缺损，但操作复杂，术后外观臃肿，因而并非理想方法；牺牲主要血管的皮瓣损伤一条动脉，在血管损伤时更是无法应用；皮支(穿支)皮瓣、皮神经营养血管皮瓣，存在切取面积及转移距离有限，皮瓣容易发生静脉性肿胀、淤血及部分坏死等问题，特别是前足达跖趾关节平面的软组织缺损，可选择皮瓣更少[5-7]。
3.2解剖学基础
小腿皮肤血供来源于肌皮动脉、肌间隔皮肤穿支和皮动脉，它们在皮肤、浅筋膜层、深筋膜层形成丰富的血管网。腓动脉下段在外踝上约8 cm、下胫腓韧带近侧形成两条终末支，一条经小腿的后外侧肌间隔穿出；另一条在外踝上4～5 cm处，穿过骨间膜进入小腿前间隔，随即分成升、降支，即外踝上动脉，是皮瓣的主要血管。升支在腓骨短肌与趾长伸肌之间(即小腿前外侧肌间隔)，穿过深筋膜后在皮下组织中上行，并与腓浅神经伴行血管(即腓浅血管)及胫前动脉的中远段穿支相吻合，形成纵向链式血管网，供养小腿中下段前外侧部的筋膜皮肤，皮瓣的皮支主要集中在小腿中部。降支走行位置较深，经外踝的前面至足的外侧，沿途与胫前动脉的外踝支、跗骨窦动脉、跗外侧动脉、跟外侧动脉和足底外侧动脉的分支相互吻合。外踝上动脉有自身的伴行静脉，一般为2条，直接回流到深部静脉。腓浅神经常于小腿中下1/3处腓骨长短肌与趾长伸肌之间隙穿出支配该区域感觉。腓浅神经的供血动脉较多，可达10种以上，平均每侧有(4.23±1.19)支，其中最主要的是腓浅动脉。腓浅神经近侧的血供为腓浅动脉深支的皮动脉、第1支肌间隔动脉；远侧则为腓动脉穿支之升支、降支的皮支和足背动脉皮支[8]。其神经支在神经干内或旁彼此吻合，构成纵向链式血管网，并借分支与皮肤、皮下及筋膜血管网沟通。静脉血可经神经动脉网及筋膜动脉网的伴行静脉至皮瓣的浅静脉或营养动脉的伴行静脉最后归于深静脉；另外，浅静脉也可经交通静脉至深静脉。在腓浅神经的近、远侧，有较恒定、管径较粗的营养动脉，且有静脉伴行，可作为皮瓣的第二套供血系统。因此，外踝上动脉和腓浅神经营养血管在小腿中下部相互重叠，相互代偿；而作为皮瓣远端蒂供血穿支血管又不相同，可以通过蒂部同时携带外踝上血管和腓浅神经营养血管，增加皮瓣血供，提高皮瓣成活率。
3.3 皮瓣的优缺点
切取较为简单、安全，含轴心血管、神经营养血管双重血供，血供更可靠，发生静脉性肿胀、淤血、远端坏死的几率小；皮瓣皮下组织少，不臃肿；含感觉神经，可与受区神经吻合重建受区感觉；皮瓣切取面积较大，可达18 cm×9 cm，可满足前足足背区域的修复需要；血管蒂长，可达18 cm左右，覆盖范围广；不牺牲主要血管，不破坏下肢血运；不需要吻合血管；手术一次完成，无须长时间体位固定。损伤一条皮神经，是该术式的缺点。
3.4 浅静脉处理的问题
张世民等[9-10]提出术中蒂部以远结扎浅静脉，阻断远端静脉倒灌，减轻皮瓣的淤血肿胀，吻合浅静脉的方法更有利于改善静脉回流。而李光早等[11]报道应用9例均未做浅静脉结扎，术后未发生皮瓣淤血、肿胀、静脉回流不足的问题。陈雪松[12]等认为除了浅静脉反流及穿支伴行静脉回流不足原因外，也有穿支动脉供血不足导致的静脉血淤滞，对于这种情况只有改善皮瓣供血；单纯蒂部以远结扎浅静脉干不能完全阻止筋膜蒂内纳入的浅静脉属支越过结扎点向两端封闭的管腔内灌注，主张节段性结扎浅静脉干。笔者经验是根据皮瓣切取后观察10 min左右，如皮瓣内浅静脉干充盈或怒张，则吻合浅静脉；如受区没有适合吻合的血管，则分段结扎浅静脉。由于本组采用两套供血系统，改善了静脉回流，仅1例切取后浅静脉略显充盈，吻合了受区浅静脉。术后无皮瓣肿胀、淤血等表现。
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