12例晚期浸润型胸腺瘤常规加三维适形放射治疗分析
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[摘要] 目的：探讨晚期不能手术浸润型胸腺瘤常规加三维适形放射治疗疗效。方法：12例均为无法切除晚期胸腺瘤，采用常规加三维立体适形放射治疗技术。常规放疗采用6MVX前后野对穿照射瘤体，前后野剂量比为2∶1，射野包括瘤体外1～2 cm，2 Gy/次，1次/d，5次/周，DT 20 Gy时复查胸部CT，根据肿瘤缩小情况对照射野的大小作适当调整，总剂量DT 32～36 Gy。改为三维适形放疗，用6MVX线设一个等中心3～5个照射野，通过剂量体积直方图进行优化。单次周边剂量为2 Gy，1次/d，5次/周，放疗剂量DT 30～36 Gy，使总剂量达到DT 66～70 Gy，42～50 d内完成。结果：无法手术切除的浸润型胸腺瘤，经常规加三维适形放射治疗后，肿瘤可得到控制，5年生存率可提高到66.7%。
[关键词] 胸腺瘤；常规；三维适形放疗；生存率
[中图分类号] R736.3[文献标识码] B[文章编号] 1673-7210(2010)11(c)-123-02
外科手术是胸腺瘤治疗的首选方法，Ⅰ期非浸润型胸腺瘤术后不需放疗，Ⅱ期术后常规放疗，对晚期浸润型胸腺瘤(Ⅲ、Ⅳ期)不能切除的，以放疗为主要治疗方法。笔者1998年5月～2005年6月共治疗12例晚期不能手术的浸润型胸腺瘤，采用常规加三维适形放疗，对结果进行回顾性分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料
全组患者中男7例，女5例，年龄36～66岁，所有病例均经X线、CT或MRI检查。病变均位于前上纵隔，6例有明显上腔静脉压迫症状，其中1例锁骨上淋巴结转移，经病理活检确诊，5例开胸探查，1例减瘤术，5例活检后确诊，其余经胸腔镜病理活检确诊，全组只有1例重症肌无力症状。混合细胞型7例，上皮细胞型3例，淋巴细胞型2例，见表1。
1.2 治疗方法
12例患者均为不能手术切除的晚期浸润型胸腺瘤，首次放疗，常规放疗采用6MVX前后野对穿照射瘤体，前后野剂量比为2∶1，射野包括瘤体外1～2 cm(包括胸腺肿瘤和可能被浸润的组织或器官)，有心包受侵者包括全纵隔、全心包放疗，2 Gy/次，1次/d，5次/周，肿瘤剂量DT 20 Gy时复查胸部CT根据肿瘤缩小情况，对照射野的大小作适当调整，总剂量DT 32～36 Gy，改为三维适形放疗，用6MVX线设一个等中心3～5个照射野，CTV包括瘤床及周围组织、器官受侵部位，PTV为CTV外放1 cm，要求95%的PTV达到处方剂量。通过剂量体积直方图进行优化，单次周边剂量为2 Gy，1次/d，5次/周，放疗剂量DT 30～36 Gy，使总剂量达到DT 66～70 Gy，42～50 d内完成。
2 结果
放疗DT 30 Gy CT显示肿块缩小9例，肿块无变化3例；放疗结束CT显示肿块明显缩小9例，肿块消失3例；1～3个月后复查，CT显示肿块明显缩小5例，基本消失7例，所有患者病变均得到控制，仅2例出现放射性肺炎，放疗剂量DT 70 Gy，经对症处理症状消失，其中1例48岁男性，肿块 16 cm，胸壁肿块伴有上腔静脉综合征，5年健在；另1例50岁男性，胸壁肿块大，肋骨受侵，肿块近16 cm，3年死亡。随访至2010年5月，1例3年后死亡，2例4年后死亡，其余均健在，见表1，5年生存率达到66.7%。
3 讨论
胸腺瘤为胸部常见的纵隔肿瘤，发病率占所有纵隔肿瘤的20%左右，手术是首选治疗方法。男、女发病率基本相同，通常在50～60岁最常见。胸腺瘤生长相对缓慢，30%～40%病例无症状，多数呈膨胀性生长，有时虽生长巨大，但仍有完整包膜，与周围组织无粘连或仅有纤维性粘连，这一类称为非浸润型胸腺瘤，或良性胸腺瘤，易被完整切除，不需常规术后放疗。部分胸腺瘤为40%～60%，无完整包膜或无包膜，呈浸润性生长，侵犯包膜或包膜外周围脂肪组织和器官组织如胸膜、心包、肺、纵隔大血管和胸壁等，称为浸润型胸腺瘤，也称为恶性胸腺瘤，Ⅲ、Ⅳ期均为浸润型胸腺瘤。对于Ⅲ、Ⅳ期巨大的肿瘤，手术难以达到预期疗效，Ⅲ期胸腺瘤手术切除率仅为33%，而且手术后容易复发[1]。所以术后放疗对于晚期胸腺瘤有肯定的应用价值，不管肿瘤切除程序如何都应术后放疗。由于肿瘤周围有诸多重要器官，肿瘤体积大照射面积也较大，如行常规方法照射往往会引起邻近组织器官的放射性损伤。三维适形放疗由于定位精确，采用多角度照射，使靶区剂量分布均匀，而且高剂量区的分布与肿瘤的形状相适应，对周围组织、器官起到一定的保护作用。如果肿瘤体积大同样给三维适形放疗的射野带来一定的难度，所以对肿瘤偏大病例应先行常规照射DT 30～36 Gy后，尽快使肿块缩小后再根据残存肿瘤的体积勾画靶区，这样就更适合三维适形放疗的要求。因此，常规放疗配合三维适形照射在一定程度上既提高局部照射剂量，减轻放射性损伤，又不会使病变遗漏，对改善治疗效果无疑是有益的。本文中12例均为晚期不能手术的Ⅲ、Ⅳ期浸润型胸腺瘤，其中最大肿瘤直径为16 cm，侵及肋骨胸壁先行常规放疗剂量DT 32～36 Gy后，再对缩小肿块给予三维适形照射总剂量达到DT 66～70 Gy，经常规加三维适形放疗后，局部病变得到较好的控制，5年生存率达到66.7%。与吴开良等[2]报道259例胸腺瘤术后放疗长期生存结果及预后因素分析，Ⅲ期5年生存率接近达到66%，Ⅳ期患者由于多数不能完整切除且多伴有远处转移，其5年生存率较低(36%)。胡玉林等[3]报道胸腺瘤术后放射治疗的临床意义，Ⅲ期中完全切除2例，次全切除26例，探查活检4例，Ⅳ期探查活检8例，Ⅲ期术后放疗和单纯手术5年生存率分别为89.4%和50.0%，Ⅳ期术后放疗和单纯手术5年生存率分别为53.6%和25.0%，其中Ⅳ期8例全部行探查活检术后放射治疗5年生存率为50.0%，比本文中5年生存率(66.7%)低，考虑与病例数少、放疗技术的提高和放疗剂量高有关。总之，对不能切除的或仅行活检者，放射治疗可以提高晚期浸润型胸腺瘤(Ⅲ、Ⅳ期)患者的生存率。胡玉林等[3]还对44例Ⅲ、Ⅳ期患者术后接受化疗和未接受化疗的患者进行比较，生存率分别为60.0%和62.5%，生存期差异无统计学意义，化疗未提高Ⅲ、Ⅳ期胸腺瘤的生存率。与本文中12例通过放射治疗使肿瘤得到控制观点一致，5年生存率提高，为66.7%，考虑与放疗技术和剂量的提高以及病例数少有关 ......
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