肺部真菌感染的早期经验治疗(2)
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2.5 转归
对本研究入组的50例肺部真菌感染患者均给予伊曲康唑经验性抗感染治疗2周，治疗后患者各项临床症状及体征均明显好转，分别对患者治疗时的第1、7、14天的临床症状及体征进行统计，见表3。参照预定的疗效判定标准，痊愈10例(20%)，显效31例(62%)，进步4例(8%)，无效4例(8%)，死亡1例(2%)。一般住院的社区获得性肺炎患者均痊愈。
表3 50例肺部真菌感染患者治疗前后症状及体征变化[n(%)]
Tab.3 Symptoms and signs change of 50 cases of patients with pulmonary fungus infection before and after treatment [n(%)]
2.6抗真菌药物的不良反应
伊曲康唑在临床上治疗系统真菌感染主要不良反应有肝肾损害、电解质紊乱及心脏的毒副作用，本组50例患者均在抗真菌治疗第1、7、14天进行了肝肾功能及电解质监测，治疗前50例患者肝肾功能及电解质均正常，结果表明大多数患者肝肾损害在1周左右出现，肝肾功能损害较轻，经减量或保肝治疗均可快速恢复正常。见表4。
表4 伊曲康唑治疗后主要不良反应(例)
Tab.4 The adverse reactions after itraconazole treatment (case)
3 讨论
侵袭性真菌感染(invasive fungal infection，IFI)发病率位居感染性疾病第四位，死亡率通常为20%～30%[4]，2005年有报道高达44%。近年来IFI发生率呈上升趋势，1993年美国115家医院的真菌感染调查显示，20世纪90年代住院患者IFI发生率是20世纪80年代的1.9倍，而2004年的调查结果表明IFI发生率是20世纪90年代的2.4倍。2003年北京协和医院统计的侵袭性感染发生率是20世纪90年代的3.6倍。肺部真菌感染在临床表现上无特异性，临床上有时强调有拉丝样痰，但本组资料仅有4例患者有拉丝样痰，肺部真菌感染在胸片或胸部CT上表现也无特异性，与普通细菌性肺炎相似，并且因多是继发感染与肺部原发病无法区分，部分真菌感染并非侵袭性感染，如过敏性支气管肺曲菌病(ABPA)等。由于缺乏特征性的临床表现及影像学改变，常被主要疾病的症状、体征所掩盖，加之许多临床医师对其没有足够的认识，使其常常不能得到有效的早期经验性治疗。临床上危重病患者一旦并发IFI，其病理生理过程将变得极为复杂，因此如何预防、早期诊断及有效的治疗显得尤为重要。笔者在此次研究中发现，在原发病的诊疗过程中，如患者出现咳嗽、咳痰、喘息症状加重，特别是出现咯血，伴或不伴有发热、白细胞增加，影像学出现散在小结节或斑片状影，特别是出现肿块及空洞(晕征)时，应高度怀疑肺部真菌感染；此外，应用广谱抗生素过程中，如患者出现呼吸系统症状加重，且不能用一般细菌感染解释时，应考虑肺部真菌感染的可能。对于有免疫力低下及长期使用糖皮质激素患者的肺部感染应警惕肺部真菌感染。本组病例中多为临床诊断病例，仅有6例最后确诊，确诊率较低，如果在未诊断明确时不使用抗真菌治疗，部分病例将错失早期治疗的良机，将导致患者预后不良。故在高度怀疑肺部真菌感染时，建议早期经验性抗真菌治疗，并积极寻找病原学证据，倘若试验性治疗5～7 d或必要时延长至10 d仍不见效，则基本可以排除IFI诊断，应停止试验性治疗[5]。在治疗上，以前多使用氟康唑进行治疗，但氟康唑仅对念珠菌感染有一定疗效，且近年来耐药率呈上升趋势[6]。目前临床上针对真菌感染的治疗还有伊曲康唑、伏立康唑、二性霉素B及卡泊芬净等药物，其中伊曲康唑价格相对较低，毒副作用较小，在基层医院应用最为广泛。
本组回顾性资料研究表明，伊曲康唑在治疗临床中的常见肺部真菌感染是安全、有效的。但是从表2的统计学结果可以看出，肺部真菌感染患者只有在使用抗真菌治疗2周后才会有明显的改善(P<0.05)；而使用抗真菌治疗1周与使用抗真菌治疗前的临床症状改善仅部分有明显差异(P<0.05)，有些没有明显差异(P>0.05)，因此，我们在治疗肺部真菌感染时，使用的药物剂量和疗程要足够，否则治疗将达不到预期的效果。但是，在抗真菌治疗时，有部分患者会出现肝肾功能和电解质紊乱(表3)，大部分会在2周后基本消失。因此，笔者在抗真菌治疗的同时监测肝肾功能和电解质紊乱，并采取适当的对症治疗措施。此外，在抗真菌治疗的同时，应积极治疗患者原发病，合理使用抗生素，纠正低蛋白血症，积极控制血糖，保证足够的能量供应，气道雾化防止痰栓，对于痰液引流不畅引起呼吸衰竭的患者可行人工气道及机械通气治疗。
[参考文献]
[1]中华内科杂志编辑委员会.侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则[J].中华内科杂志,2006,45(8):697-701.
[2]柳仲秋,任宝恒,刘德志,等 ......
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