融合性辐辏异常所致视疲劳的临床研究(2)
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参见附件(3143KB，3页)。
表1 融合性辐辏范围治疗前后比较(n=33)
Tab.1Comparison of the scopes of fusional convergence before and after treatment(n=33)
2.2 融合性辐辏敏捷度下降组治疗结果
16例融合性辐辏敏捷度下降患者经同视机敏捷度训练1~3个疗程后视疲劳症状明显减轻或消失，治疗前视疲劳症状2级8例，3级8例，治疗后视疲劳症状0级12例，1级4例，治疗前后对比有显著统计学意义(χ2=32，P<0.005)；融合性辐辏敏捷度提高，治疗前后对比有显著统计学意义(t=29.880，P=0.000)；融合性分开与辐辏无明显变化，治疗前后对比无统计学意义(t=0.808，P=0.432；t=0.900，P=0.382)。见表2。
表2 融合性辐辏敏捷度治疗前后比较(n=16)
Tab.2Comparison of the agility of fusional convergence before and after treatment(n=16)
3 讨论
视疲劳是视觉在长时间超负荷工作之后出现的一种持续衰弱状态，与眼局部因素、全身状况、心理素质有密切关系而突出表现在眼部的一组症候群[1]。调节与辐辏(又称集合或集散)异常是视疲劳产生的重要原因之一，普通人群中，约18%有不同程度的调节或集散异常，其中一半以上有程度不等的症状[2]。辐辏分为自律性与非自律性两类。非自律性辐辏又可分为融合性、调节性、紧张性与近感性辐辏4类，其中前2类与视疲劳关系密切。目前国内缺乏对于融合性辐辏异常导致视疲劳的临床诊疗报道，尤其缺少针对融合性辐辏敏捷度下降导致视疲劳的临床诊疗报道，故本文就49例融合性辐辏异常导致视疲劳病例的诊疗情况作一报告。融合性辐辏是由双眼视网膜像的差异引起的集合运动，其作用是使双眼视网膜像的差异减小到双眼物像可以融合，即在panum融合区内，其也可以弥补调节性辐辏的不足或过度。融合性辐辏异常包括其范围变小及敏捷度下降。正常的融合性辐辏范围为舒适、持续用眼提供能力储备。舒适用眼的区域为人眼辐辏范围的中1/3区，近距离阅读需要保留正相对辐辏的储备力量。辐辏功能不足时，患者必须动用正性融合储备来补偿以维持双眼单视。故当患者融合储备力不足时，便产生视疲劳症状[3]。如融合性辐辏范围变小的同时伴有外隐斜，由于需用更多的正性融合性辐辏储备以代偿眼位的外斜倾向，故更容易导致融合性辐辏储备的过度使用而产生视疲劳。Leigh和Zee[4]指出融合性辐辏包括两种成分：快相融合性集合系统和慢相融合性集合系统，前者1 s左右迅速对视网膜像差变化作出反应，形成双眼单视，后者逐渐发挥作用(稳定时间大于1 min)取代前者维持注视角。两个系统通过负反馈机制维持总输出量不变，以维持准确注视角度。这种维持注视的机制之间的转换可减少快相系统的负担，从而减少近距离工作时视疲劳症状，因慢相系统持续发挥作用，而不易产生疲劳。融合性辐辏敏捷度反映了融合性辐辏系统对于双眼视网膜像差变化作出快速反应并形成双眼单视的能力。当其能力下降时在近距离工作初始阶段快相系统反应时间延长，负担增加，从而导致视疲劳症状出现。因此融合性辐辏敏捷度检查对于具有视疲劳症状，而融合性辐辏范围正常者有诊断价值。本文中融合性辐辏敏捷度下降者占所有融合性辐辏异常病例的32.7%，这应引起我们对其足够的重视。
同视机又称大型弱视镜，在眼肌专业中是不可缺少的重要检查和治疗仪器，除做一般双眼视功能检查外，还可做双眼视功能训练[5]。本研究表明同视机在融合性辐辏异常所致视疲劳的诊断与训练治疗中也有非常重要的作用。临床工作中经常发现部分视疲劳患者在排除屈光不正、屈光参差、调节功能障碍等常见视疲劳病因后仍存在明显视疲劳症状，往往出现患者于多家医院多次就诊出现多种诊断，如青光眼、神经性头痛等，给予多种治疗但病情始终无法缓解，导致生活质量明显下降。故我们对此类患者进一步使用同视机检查融合性辐辏范围及敏捷度，发现均有不同程度融合性辐辏范围变小或敏捷度下降现象。针对此类患者，使用同视机进行扩大融合范围训练或翻拍训练以扩大融合性辐辏范围或提高融合性辐辏敏捷度，所有患者经过1~3个疗程训练后视疲劳症状均明显减轻或消失，同时融合性辐辏范围或敏捷度均得到显著提高。据此表明融合性辐辏异常可导致视疲劳，使用同视机可对此类患者作出明确诊断。根据融合性辐辏异常的分类即融合性辐辏范围变小或敏捷度下降，选择使用同视机进行扩大融合范围或提高敏捷度训练均可显著改善视疲劳症状并矫正融合性辐辏异常，训练治疗效果好。在同视机治疗过程中我们强调了意志力的参与，即在强化非自主性辐辏同时强化了自主性辐辏的作用，从而使疗程缩短，治疗作用强化。因此建议对于视疲劳患者应该常规进行同视机检查，如存在融合性辐辏异常，使用同视机训练治疗效果好。
使用同视机对融合性辐辏功能异常所致视疲劳患者诊断便捷，治疗效果好，关键在于眼科医师熟练掌握双眼视觉异常的诊疗方法，并意识到融合性辐辏功能异常与视疲劳之间存在的因果关系。据调查我国90%的眼科医院或门诊没有设立相关的检测体系，98%的眼科医师没有接受过相关检测诊断技术和治疗方法的训练[6]，因而可能出现误诊误治，这必须引起眼科同仁的重视。
[参考文献]
[1]张晓林,王淑敏.视疲劳102例原因分析[J].国际眼科杂志,2005,5(3):609-610.
[2]吕帆.重视功能性双眼视觉异常的临床研究[J].眼科,2006,15(5):299-301.
[3]Houston CA, Jone D, Weir CR. An unusual cause of asthenopia:“ pseudo-accommodative insufficiency”associated with a high AC:A ratio[J] ......
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