单病种医疗费用与医保定额比较(1)
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[摘要] 通过对单纯性阑尾炎、子宫肌瘤摘除术、卵巢良性肿瘤手术及单纯剖宫产4个病种的医疗费用与医保定额费用进行比较分析，进一步了解影响医疗费用的有效因素。围绕对平均住院日、药品费用、麻醉费用等几个影响因素分析，从而提出缩短平均住院日、合理用药及降低麻醉费控制医疗费用，并提出加强医院质量管理，进行成本控制，并制订科学的临床路径，是降低医疗费用的有效方法。
[关键词] 单病种 医保定额 影响因素 临床路径
[中图分类号] F840.684[文献标识码] B [文章编号] 1673-7210(2011)02(c)-109-03
The comparison of the quota settlement of the hospitalization fees in the basic medical insurance and the actual costs of single disease
LIU Yuehui, GUAN Bing, TAO Lin, LIU Shan, LIU Wei, WANG Xuqin
(Department of Health Economics, PLA General Hospital, Beijing 100853, China)
[Abstract] In order to explore the factors which influence the hospitalization fees, quota settlement of the hospitalization fees in the basic medical insurance and the actual costs of simple appendicitis, extirpation of hysteromyoma, ovarian benign tumor hysterectomy and caesarean section were compared. Results showed that the average period of hospitalization, the cost of medicine and the cost of anaesthesia mainly affected the cost of hospitalization. Reducing average period of hospitalization, utilizing medicine rationally and reducing the cost of anaesthesia would reduce the cost of hospitalization. Enhancing the quality management of hospital, controlling the costs and making scientific clinical pathway are effective methods for reducing medical costs.
[Key words] Single disease; Quota settlement of the hospitalization fees in the basic medical insurance; Influencing factor; Clinical pathway
实行新的以按病种病例价格为主要形式的定额付费制度是社会医疗保障制度的客观要求[1]。按病种支付是在疾病分类基础上制订出的病种标准收费额[2]，其特点是医疗机构的收入仅与每个病例及其诊断有关，而与医疗机构治疗该病例所花费的实际成本无直接关系。医疗机构诊治患者时是否盈利及盈利多少，取决于病种标准费用与患者实际住院费用的差额。所以在现行医保政策下，医院作为医改政策的直接执行者，控制成本、降低费用，在保证医疗质量的同时，降低病种费用是医院在竞争日益激烈的大环境中生存与发展的可行策略。
1 4个病种医疗费用现状
1.1 数据来源
从我院HIS系统随机抽取2006～2008年单纯性阑尾炎，子宫肌瘤开腹手术、腹腔镜手术、宫腔镜手术，卵巢良性肿瘤腹腔镜手术，单纯剖宫产4个病种共166份病历进行费用分析。并按费用构成药品费、检验费、手术费、麻醉费5个项目进行归类，根据费用产生时间将费用按术前、术中、术后分别统计。利用Excel进行数据分析。
1.2 医疗费用情况
见表1。数据统计显示，4个病种均发生费用超出现医保规定定额，且盈负参差不齐。其中，子宫肌瘤开腹手术均费用超出医保定额最高，例均超出4 067元，定额差比为86%；子宫肌瘤宫腔镜手术例均费用与医保定额趋于接近，超出医保定额404元，定额差比为7%。按医保单病种定额结算管理规定，超出定额部分由医院承担，依目前结算情况，在不考虑实际成本的情况下，医院则处于赔付状态。
2 费用分析
2.1 费用构成
见表2。
从费用构成数据来看，手术费与麻醉费用及临床使用药品费用占费用的主要部分，其中，单纯性阑尾炎手术费占总费用的20.2%，麻醉费占10.8%，临床使用药品费为40.8%。剖宫产术手术室费用占总费用的38.1%，麻醉费占总费用的26.3%，而临床使用抗生素较少，只有5.3%。子宫肌瘤开腹手术中手术室费用占25.0%，麻醉费占16.0%，临床使用药品费为25 ......
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