43例产道血肿患者的临床观察
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[摘要] 目的：探讨产道血肿形成的原因、预防措施与处理。方法：回顾分析本院2004年1月~2008年12月发生的产道血肿的经阴道分娩产妇43例，并对其从发病因素、发现时间及产后并发症的影响进行分析。结果：除自身单纯凝血功能障碍外，产道血肿发生因素包括妊娠高血压综合征(简称妊高征)、会阴炎症水肿、合并产道裂伤、孕周<37周者、低体重婴儿、臀牵引助产、妊娠合并胆汁瘀积综合征(ICP)。P值均<0.01。血肿易发生于产后2 h内；发生在左侧阴道壁者最多。结论：产前应重视妊娠合并症的防治，加强围产期保健，早期发现、及时处理以防止血肿发生。
[关键词] 产道；血肿；观察
[中图分类号] R714.46[文献标识码]B[文章编号]1673-7210(2011)03(b)-162-02
产道血肿是指产时与产后数小时内软产道即子宫下段、宫颈、阴道、会阴等部位发生血肿[1]。轻者局部小血肿，重者可致失血性休克，甚或危及生命[2]。因此具有上述合并症的孕妇无论分娩方式如何，均应认真止血、认真检查、观察。
1资料与方法
本文选择我院2004年1月~2008年12月收治的3 775例经阴道分娩产妇中发生血肿者43例，由于及时发现和正确处理均治愈出院。现对这43例产妇的妊高征、会阴炎症水肿、产道裂伤、孕周、新生儿体重、分娩方式、妊娠合并ICP进行统计分析。用χ2检验。
2结果
妊高征、会阴炎症水肿、产时产道裂伤、孕周、新生儿体重、分娩方式、妊娠合并ICP、血肿发生的位置及时间等与产道血肿的关系见表1。从表1可知，有妊高征者产道血肿发生率明显高于无妊高征者；有会阴水肿者产道血肿发生率高于无会阴水肿者；分娩时产道裂伤者产道血肿发生率明显高于无裂伤者；孕周<37周者产道血肿的发生率最高；分娩低体重儿者产道血肿发生率最高；臀牵引助产者产道血肿发生率最高，顺产者最低；妊娠合并ICP者血肿发生率高于无ICP者。产道血肿的发现时间大多在产后2 h内。
3 讨论
产道血肿为分娩期并发症，由局部血管损伤或断裂，血液外溢积聚形成[3]。原因有：①分娩过速，如急产，阴道手术助产用力过猛时，由于软产道尚未充分扩张，胎儿过快娩出，以致组织裂伤、血管断裂；②第二产程延长，局部组织因受压过久而缺血坏死，血管受损出血；③会阴、阴道、阔韧带内静脉曲张破裂；④并发妊娠高血压综合征，血管痉挛，管壁缺血坏死，易于破裂出血；⑤缝合会阴切开伤口或裂伤时，断裂血管退缩或止血不善；⑥存在凝血机制障碍。
产道血肿的临床表现因发生部位不同而异：①会阴部血肿。由于血液刺激及组织崩裂，产后即刻或数小时后，出现会阴部剧烈胀痛。若血肿压迫尿道或直肠，则有尿路刺激症状及排便感。检查时可见局部隆起，皮肤、黏膜呈紫色或紫褐色，甚至裂开而流血不止。②阴道血肿。最常发生于阴道黏膜与肛提肌筋膜间，而向阴道内凸出。严重时，可压迫直肠，甚至向上发展至宫颈旁、腹膜外间隙内。阴道下段血肿的症状与会阴部血肿相似。阴道中、上段血肿体积小，可无症状；体积大，向阴道凸出并压迫直肠，则可产生阴道疼痛及排便感。如出血过速，血肿表面张力过大，导致阴道黏膜裂开，血液外流。肛指检查或阴道检查即可发现。③阔韧带内血肿。阴道穹隆或宫颈撕裂、子宫下段侧壁破裂时血管断裂，如发生在盆筋膜之上，则血液多积聚于腹膜外，阔韧带前后叶间，并可经腹膜后间隙上达肾脏水平。主要症状为患侧下腹胀痛，往往外出血不多而出现休克[4]。如血肿发展较慢，则有可能不发生休克，以后出现肠胀气、尿潴留、贫血等症状。检查时可于腹股沟上方触及压痛之块物。
本研究表明，有妊高征者产道血肿发生率明显高于无妊高征者。有会阴水肿者产道血肿发生率高于无会阴水肿者。分娩时产道裂伤者产道血肿发生率明显高于无裂伤者；孕周<37周者产道血肿的发生率最高；分娩低体重儿者产道血肿发生率最高；臀牵引助产者产道血肿发生率最高，顺产者最低；妊娠合并ICP者血肿发生率高于无ICP者。产道血肿的发现时间大多在产后2 h内，临床工作者应在预防和诊断中给予警惕。另外，产道血肿多以剧烈腹痛和出血为主要症状，出血量多者可致休克，尤其是腹膜后壁出血，如发现较晚，可危及患者生命[5-6]。处理应根据血肿大小及发展情况而定。如血肿小，观察过程中不再增大，且症状不明显，可保守治疗。如血肿大，则需切开血肿取出积血及血块。找到断裂之血管，结扎止血后缝合创口。如有子宫破裂则根据具体情况作修补术或全子宫切除术。如找不到出血的血管而腔内仍有不断渗血者，可行患侧子宫动脉或髂内动脉结扎术。
产道血肿的一般治疗应注意改善患者的一般情况，严密观察体温、脉搏、血压变化，及时输液，应用抗生素预防感染。如血压下降，贫血加重，应考虑输血及抗休克治疗；局部保持清洁；外阴、会阴部的限局性小血肿，可以绷带加压，促其血肿吸收；外阴、阴道血肿如有活动性出血及血肿进一步扩大或血肿过大、难以吸收者，可在严密消毒后，施以局麻，切开血肿，清理血块，找到出血点予以缝扎，然后按原解剖关系缝合切口或缝扎深部组织。如仍然找不到出血点，可考虑剖腹行双侧髂内动脉结扎术。阴道内可填塞纱布，外阴部加压止血。腹膜后及阔韧带内血肿，均应剖腹探查，首先找到出血点，予以结扎止血。如反复探查，找不到出血点，应结扎髂动脉。患者出血多，一般情况差，应争取时机，不得已可切除子宫。
[参考文献]
[1]凌萝达,顾美礼.头位难产[M].重庆:重庆出版社,1990:140.
[2]乐杰.妇产科[M].北京:人民卫生出版社,2001:14.
[3]王德智,杜丽敏.产道血肿的诊断及处理[J].中国实用妇科及产科杂志,1993,9(4):200-201.
[4]高春霞 ......
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