交界性子宫平滑肌瘤临床病理特征及p53\PCNA表达的意义
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1 对象与方法
1.1 研究对象和分组
选取中南大学湘雅二医院妇科2003年1月～2009年12月行手术治疗，临床资料完整，切除标本参照Bell和石一复[5-6]诊断标准由我院病理学专家以双盲阅片法重新进行病理确诊无误的交界性子宫平滑肌瘤共57例纳入实验组，其中CL 30例，MAL 16例，STUMP 8例，EL 2例，BL 1例。随机抽取同期收治并手术的UL 20例、LMS 20例以及因宫颈病变行子宫切除的子宫肌壁10例作为对照组。所有病例术前3个月无妊娠史及避孕药等性激素用药史。
1.2 实验方法
回顾性分析57例BLM患者的临床病理资料。实验标本为我院病理科存档蜡块，分别行HE染色，p53、PCNA免疫组化染色。采用免疫组化(S-P)法检测正常肌壁组、UL、BLM及LMS的p53、PCNA蛋白表达。p53单克隆抗体购自英国novocastra试剂公司，PCNA单克隆抗体购自福州迈新生物技术开发公司，其他试剂均购自北京生物技术开发公司。以AEC显色。每次实验以PBS代替一抗作空白对照，以已知阳性片作阳性对照。
1.3 结果判定
结果采用半定量积分法，高倍镜下随机取10个不同的视野，各计数100个细胞，以每高倍视野下阳性细胞所占百分比进行评分(<10%为0，10%～25%为1分，26%～50%为2分，51%～75%为3分，>75%为4分)，同时对染色强度进行评分(无染色为0分，浅红色为1分，红色为2分，大红色为3分)，两种计分方法相加，所得结果为染色强度，0～1分为(-)，2～3分为弱阳(+)，4～5分为中阳(++)，6～7分为强阳(+++)。
1.4 随访
采取门诊随诊、信访和电话随访的方式， 随访时间8个月
～5年8个月，57例BLM无1例失访，随访率为100%。
1.5 统计学方法
试验数据采用SPSS 13.0 for windows统计软件进行处理，统计学方法采用Pearson χ2检验、Fisher's确切概率法及Spearman秩相关方法，以α=0.05为显著性检验水准，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 一般临床资料
BLM组年龄最小25岁，最大66岁，中位发病年龄40岁；有4例未育；妊娠次数1～10次，平均2.63次。临床表现以月经量多、经期延长为主，出现贫血者占35.1%，其次为盆腔包块、下腹痛、压迫症状及无症状普查发现。57例全部随访，均健在。全子宫切除者34例均无复发；次全切者4例中1例宫颈旁阔韧带复发再次手术；行剥除术者共19例，其中10例术后3～8个月发现复发，其中1例复发者为多发性，因尚未生育，再次行肌瘤剥除术，术后病检核分裂象与细胞异型较前有加重趋势；1例2次复发后恶变，另有2例复发后行全子宫切除术；余6例复发者定期随访未手术。余9例保留子宫者月经正常，无复发。所有患者术后均未行化疗。手术方式情况见表1。
2.2 病理观察
2.2.1 肉眼子宫大小及肌瘤数目以手术时所见为依据，未见子宫外扩散，少量腹水1例。BLM以多发为主，肌瘤生长较快，直径较大，>10 cm者20例(35.1%)，位置主要在肌壁间，部分包膜欠清，切面漩涡状结构不明显或消失，质地软20例(35.1%)，坏死4例(7.0%)，发生变性18例(31.6%)。
2.2.2 镜下①富细胞型平滑肌瘤30例，肌瘤组织中有丰富的平滑肌细胞，密集排列，但细胞大小形态尚一致，仅个别细胞有异形，偶见分裂象，每10个高倍视野有1～4个分裂象。②奇异型平滑肌瘤1例，肌瘤组织中细胞为多边形或圆形，呈多形性，细胞核大而浓染，个别有多核巨细胞，但核分裂象极少，0～1个/10HPF。③上皮样平滑肌瘤2例，肌瘤组织中瘤细胞失去普通平滑肌瘤细胞的梭形而呈圆形或多角形，排列成群或条索状类似上皮细胞。④核分裂活跃型平滑肌瘤16例。肿瘤细胞胞核分裂象增多，超过5个/10HPF，细胞丰富但无异型。⑤恶性潜能未定型平滑肌瘤8例，肿瘤细胞丰富，也有不丰富者，细胞轻度异型伴核分裂3～5个/10HPF，重度异型伴核分裂1～2个/10HPF。
2.3 p53在子宫肌壁、子宫平滑肌瘤、交界性子宫平滑肌瘤、子宫平滑肌肉瘤中的表达
p53蛋白阳性颗粒呈浅红至大红色，定位于细胞核。p53蛋白在正常子宫肌壁未表达；LMS的阳性表达率高于UL和BLM(P<0.05)；BLM阳性表达率高于UL，但差异无统计学意义(P>0.05)；MAL和STUMP阳性表达均高于CL(P<0.05)， MAL与STUMP间阳性表达差异无统计学意义(P>0.05)。EL与BL因例数少未纳入统计。见表2。
2.4 PCNA蛋白在子宫肌壁、子宫平滑肌瘤、交界性子宫平滑肌瘤、子宫平滑肌肉瘤中的表达
PCNA蛋白阳性颗粒呈浅红至大红色，定位于细胞核。PCNA蛋白在正常子宫肌壁未表达；PCNA蛋白在全部子宫平滑肌肿瘤中阳性率在95%～100%范围内，但强阳性率明显不同。LMS的强阳性表达率高于CL和BLM(P<0.05)；BLM强阳性表达率高于UL，但差异无统计学意义(P>0.05)；MAL和STUMP强阳性表达均高于UL(P<0.05)，MAL与STUMP间差异无统计学意义(P>0.05)。EL与BL因例数少未纳入统计。见表3。
2.5 交界性子宫肌瘤中p53、 PCNA表达与预后的关系
BLM p53阳性组复发率高于阴性组(P<0.05)，见表4。
BLM PCNA强阳性组复发率高于非强阳性组(P<0.05)，详见表5。
2.6 p53和PCNA的相关性
p53阳性表达的子宫平滑肌肿瘤中PCNA强阳性表达明显高于p53阴性的子宫平滑肌肿瘤，经Spearman秩相关检验，两者间存在正相关(r=0.595，P=0.001，P<0.05)，见表6。
3 讨论
3.1 临床和病理分析
从BLM统计资料看，发病年龄、妊娠次数、临床表现、肌瘤部位以及变性情况与普通的子宫肌瘤相似，但BLM一般较大，数目较多，生长较快；部分包膜欠完整，质地较细嫩，漩涡状结构消失，与肌瘤存在一定的差异，这与马绍康，李明艳等的结果一致[7-8] 。病理上，过去区别LMS与UL以核分裂象数目为主，核分裂象≥10个/10HPF就诊为LMS。Zaloudek等[9]认为如75%细胞密集的肌肿瘤核分裂≥5个/10HPF者临床恶性 ......
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