左卡尼汀辅助治疗透析前慢性肾衰竭患者贫血的疗效观察
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3 讨论
左卡尼汀又称左旋肉毒碱，是哺乳动物能量代谢需要的体内天然物质，其主要功能是促进脂类代谢。1905年由俄国两位科学家在肌肉提取物中发现。它是人体细胞的天然组成成分，属于一种水溶性季胺类化合物。其生理作用是作为脂肪酸氧化的辅助因子，参与脂肪酸的氧化，作为转运载体携带脂肪酸穿越线粒体内，促进长链脂肪酸经β-氧化进入三羧酸循环产生能量，加速ATP的产生，从而提高组织器官的供能[3]。同时也参与某些药物的解毒作用。正常人左卡尼汀的来源主要从食物中摄取，动物性食品中含量很高，其次在肝、肾和脑中合成，从肾脏排泄，可自由通过肾小球，99%由近端肾小管重吸收。足够量的游离卡尼汀可以使堆积的脂酰-CoA进入线粒体内，减少其对腺嘌呤核苷酸转位酶的抑制，使氧化磷酸化得以顺利进行[4]；而当机体组织器官缺氧、缺血时，脂酰-CoA堆积，线粒体内的长链脂酰卡尼汀也堆积，游离卡尼汀因大量消耗而减少，缺血、缺氧导致细胞死亡。另外，组织器官缺氧时以糖无氧酵解为主，脂肪酸等堆积导致酸中毒、离子紊乱，细胞易自溶死亡。
慢性肾衰竭患者由于代谢产物蓄积引起消化道症状导致食欲差、蛋白质摄入不足，使肉碱和辅助因子摄入减少，加之肾脏合成也明显减少以及透析治疗对肉碱的清除，患者体内血清肉碱水平明显低于正常，患者肌肉中的储存含量也明显减低。体内肉碱缺乏常因脂肪酸代谢障碍而致红细胞脆性增加，红细胞寿命缩短，从而加重贫血。
本文观察显示，通过补充左卡尼汀与单独应用EPO治疗相比，可显著提高Hb及Hct水平，纠正肾性贫血，与国内外相关报道结论一致[5]。究其原因，这可能是通过增加红细胞膜Na+-K+-ATP酶的活性，稳定红细胞膜，延长了红细胞的半衰期来改善贫血[6]；其次通过改变红细胞膜的脂质成分，增加红细胞对不同类型的应激抵抗，降低了红细胞的脆性和溶解，从而延长了红细胞寿命[5-6]；再有通过对骨髓红系祖细胞的作用，增加了EPO受体的敏感性，提高了EPO的疗效。此外研究证实，左卡尼汀具有可以改善蛋白质代谢、促进白蛋白合成[7]，纠正血脂紊乱，降低血浆三酰甘油浓度，提高高密度脂蛋白水平。同时减轻氧化应激状态和慢性炎症反应等多种功能[8]。研究表明慢性炎症状态也是难治性肾性贫血及EPO抵抗的原因之一。
本研究结果提示，联合使用还可减少EPO的剂量，使EPO的主要副反应高血压的发生率有所减低，增加了患者的耐受性和依从性。高血压发生率低主要考虑与促红素用量减少有关；但因样本量较少，还有待于进一步观察。
综上所述，左卡尼汀辅助重组人促红细胞生成素治疗慢性肾衰竭贫血快速、有效、不良反应少，是目前较为理想的治疗方案，为慢性肾衰竭非透析患者的难治性贫血治疗提供了一条新途径。
[参考文献]
[1]Kadiroglu AK, Yilmaz ME, Sit D, et al. The evaluation of postdialysis L-carnitine administration and its effect on weekly requiring doses of rHuEPO in hemodialysis patients [J]. Ren Fail,2005;27(4):367-72.
[2]Calvani M, Benatti P, Mancinelli A, et al. Carnitine replacement in end-stage renal disease and hemodialysis[J]. Ann N Y Acad Sci,2004,1033:52-66.
[3]季大玺.左卡尼汀治疗维持性血液透析患者肉碱缺乏症的临床研究[J].中华肾脏病杂志,1999,15(3):184.
[4]Bellinghieri G, Santoro D, Calvani M, et al. Role of carnitine in modulating acute-phase protein synthesis in hemodialysis patients [J]. Ren Nutr, 2005,15(1):13-17 ......
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