螺旋CT在诊断不明急性胸痛中的价值
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1.4.1 调整窗位、窗宽主动脉、肺动脉分别用2.5 mm和1.25 mm层厚横断面图像，结合重建图像观察，了解主动脉、肺动脉病变情况并分类记录。
1.4.2 冠状动脉重建
在40%~80% R-R间期、间隔5%重组原始数据，选定图像质量最好层面的R-R间期做冠状动脉图像重建，所有病例均行容积再现(VR)、曲面重建(CPR)、最大密度投影(MIP)，将冠脉分为左主干、前降支、对角支、回旋支、钝缘支及右冠等11个节段，分析并评价冠脉病变情况，并与选择性冠状动脉造影检查结果相对照。
1.5 统计学方法
使用SPSS 11.0 统计软件包进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差(x±s)描述。
2 结果
2.1 病因
所有患者一次扫描成功，清晰显示肺动脉、左右冠状动脉主干及3 级以上分支、胸主动脉以及胸部组织结构，基本能明确诊断。92例患者中，12例患者冠状动脉显示欠佳，7例肺动脉造影剂浓度偏低，而胸主动脉均显示较好。92例中29例患者胸主动脉、肺动脉及冠状动脉未见异常；27例诊断为动脉夹层；20例诊断为肺栓塞；16例诊断为冠状动脉狭窄。
2.2 血管成像
2.2.1 冠状动脉成像
16例患者冠状动脉均有不同程度病变，其中14例患者至少一支冠状动脉狭窄程度>50%，共30支冠状动脉狭窄，左室后支2支；其中10例患者行选择性冠状动脉造影检查，共发现27支冠状动脉狭窄程度>50%，与冠状动脉CTA相比，其中20支吻合。冠状动脉CTA诊断冠状动脉狭窄的准确性为74%，敏感性为80%。见图1。
2.2.2 肺动脉及主动脉成像20例肺动脉栓塞患者，发生在段以上11例，段以下9例，同时累及段及亚段8例。见图2。27例主动脉夹层患者，Ⅰ型4例，Ⅱ型5例，Ⅲ型18例。见图3。
3 讨论
3.1 64层螺旋CT胸痛三联检查扫描的优势及临床应用价值
胸痛三联检查扫描是指通过一次注射造影剂同时显示肺动脉、主动脉及冠状动脉，由于受扫描速度限制，一般认为16层以下(包括16层)的螺旋CT多不能同时显示主动脉、肺动脉和冠状动脉[1]。64层螺旋CT 12~15 s就可完成胸部扫描，保证了图像的各向同性，通过不同程序重建后分别显示冠状动脉、主动脉、肺动脉，可以从多方位观察血管，诊断准确率明显提高，适于急诊检查[2-4]。
临床研究表明，27%~45%的急性胸痛患者为心源性(如急性冠脉综合征)[5-6]，心率及规整性直接影响到冠状动脉成像质量，对偶发心律不齐的患者可利用心电门控编辑软件对心动周期进行调整，基本不影响后处理图像的质量。CT诊断急性主动脉夹层的准确率为88%~100%。通过以上分析，笔者认为：64层螺旋CT心电门控胸部血管成像“三合一”(冠状动脉、主动脉、肺动脉)联合扫描在临床急性胸痛诊断和鉴别诊断中具有明显的优越性，是一种无创、准确、快速的检查方法。
3.2 64层螺旋CT各种重建方法的比较
不同的重建方式对于显示不同胸部血管各有千秋，对于冠状动脉而言，薄层MIP重组图像对立体直观地显示冠脉的各分支具有一定的优势，而且能清晰地显示管壁的钙化及管腔内的软化斑，并能判断管腔的狭窄及其程度[7]。VR重组图像虽能立体直观显示冠脉各主干及其分支，但不能真实地显示冠脉壁斑块及评价冠脉的狭窄程度；智能化血管分析软件(vessel view)不但能立体直观地显示冠脉，且可将可疑狭窄段冠脉拉直，能比较准确地评价管腔的狭窄程度。而对于显示主动脉夹层及肺动脉栓塞，常规轴位图像能够确定主动脉破口及肺栓塞栓子部位；MPR及MIP重建图像对于显示栓子、剥离的内膜与血管的关系较CT的轴位图像有明显的优势。
3.3 多层螺旋CT对急诊胸痛的诊断限度
螺旋CT也存在一定局限性。有研究报道多层螺旋CT(64层CT) 因其对心率要求极高，且当冠状动脉壁严重钙化时因伪影易造成高估狭窄的严重性，故在评价冠状动脉狭窄时存在一定的局限性[8-10]。多层螺旋CT诊断肺动脉亚段及远端小分支的栓塞时较易出现假阳性。
螺旋CT冠状动脉血管造影采用薄层、小螺距扫描，患者辐射剂量明显增高。据估计，在进行CT血管造影时，一次检查射线剂量超过了10 msv，或者至少是年自然射线剂量的3倍[11]。在保证诊断质量的前提下，如何最大限度地减少辐射剂量，已成为热点问题。Hlaihel等[12]研究螺旋CT冠状动脉血管造影，发现前置性的门控技术要比回顾性门控技术平均有效剂量减少70%，而图像质量相同。这些初期的研究证明了降低射线剂量的可能性，但还需要大规模的临床验证其是否可行。
综上所述，对于急诊胸痛者，螺旋CT有很高的诊断价值，但亦存在一定的局限性，今后应加强此方面的临床研究，以拓宽胸痛三联征联合CT检查的适应证。由于多次重复CT将检查导致患者所受射线剂量过高，致癌危险性增加，故临床应合理、谨慎地运用，尤其是年轻患者应慎用。
[参考文献]
[1]李鹏雨,李坤成,杜祥颖,等.64层螺旋CT三联检查在急性胸痛诊断中的应用[J].中华放射学杂志,2007,41(10):1032-1035.
[2]LeberA W, KnezA, von Zigler, et al. Quantification of obstructive and nonobstructive coronary lesions by 64-slice computed tomography: a comparative study with quantitative coronary angiography and intravascular ultrasound [J]. J Am Coll Cardiol,2005,46(1):147-154.
[3]Leschka S, Alkadhi H, Plass A, et al ......
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