不同方法预防脊麻后低血压对剖宫产产妇及新生儿的影响(2)
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[Key words] Spinal anesthesia; Cesarean section; Hypotension; Hydroxyethyl starch; Ephedrine; Phenylephrine
低血压是椎管内麻醉(尤其是脊麻)剖宫产手术中最常见的并发症，目前预防脊麻后低血压最常用的方法是麻醉前预输注胶体液扩容和预防性应用升压药物，升压药中最常选用的是麻黄素和苯肾上腺素，但近些年的研究结果表明这些方法在有效性和安全性方面仍存在较大争议。本研究旨在比较麻醉前预先输注胶体液扩容和脊麻后立即给予麻黄素或苯肾上腺素预处理三种方法在预防剖宫产产妇低血压的有效性以及新生儿安全性方面的差异。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择ASAⅠ～Ⅱ级的择期剖宫产患者180例，年龄22～30岁，均为孕足月单胎初产妇，因头盆不称或社会因素行剖宫产手术，无严重的妊娠并发症及合并症。按入院顺序对所有产妇进行编号，利用SPSS 13.0统计软件将所有产妇随机分成三组，每组30例：万汶组(V组)、麻黄素组(E组)和苯肾上腺素组(P组)。三组患者的年龄、体重、身高、手术时间、出血量和麻醉平面差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。
表1 三组产妇一般情况比较(x±s)
1.2 方法
患者入手术室后常规鼻导管吸氧，监测血压、心电图和血氧饱和度。所有患者均采用腰-硬联合麻醉，左侧卧位L2-3间隙穿刺，穿刺成功后，经腰麻针以0.2 ml/s的速度向蛛网膜下腔注入等比重0.5%布比卡因1.8 ml，注药后拔出腰麻针向头端置入硬膜外导管3～5 cm，操作结束后立即转为平卧位，将手术床左倾15°，子宫推向左侧，用针刺法测定麻醉平面。V组，麻醉前快速输注万汶(羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液，德国费森尤斯公司)10 ml/kg，然后以平衡液10 ml/(kg·h)维持；E组和P组麻醉开始前即以平衡液10 ml/(kg·h)维持，腰麻药推注的同时，E组以5 mg/min的速度静脉泵注麻黄素2 min，P组以50 μg/min的速度静脉泵注苯肾上腺素2 min。之后所有产妇若出现低血压给予麻黄素10 mg静脉注射，出现心动过缓给予阿托品0.5 mg静脉注射。规定收缩压低于基础值80%或低于90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)为低血压，高于基础值20%为高血压，心率低于50次/min为心动过缓。
1.3 观测指标
患者入手术室后连续测量血压3次，计算其平均值作为基础值。从脊麻给药完毕至给药后10 min内，每2分钟测血压1次，以后每5分钟测血压1次。记录麻醉前及术中的血压、心率和各组追加麻黄素的总量，E、P组有无反应性高血压及心动过缓。胎儿娩出后尚未出现第一次呼吸之前用两把血管钳钳夹近胎儿端的一段脐带，以肝素化注射器抽取脐动脉血行血气分析。在胎儿娩出后1 min和5 min进行Apgar评分。
1.4 统计学方法
采用SPSS 13.0统计软件，计量资料组间比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用SNK-q检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 三组收缩压的变化及追加麻黄素总量比较
三组患者术前血压的基础值及术中血压的最高值差异无统计学意义(P>0.05)；E组和P组的最低收缩压、血压下降幅度明显小于V组；E组和P组追加麻黄素的总量明显少于V组(P<0.05)，E组和P组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。E、P组无反应性高血压和心动过缓。
表2 三组收缩压的变化及追加麻黄素总量比较(x±s)
注：与V组比较，*P<0.05
2.2 三组新生儿脐动脉血气分析结果和Apgar评分比较
新生儿脐动脉血pH值、PaO2及BE值P组明显高于V组和E组(P<0.05)，V、E两组间差异无统计学意义(P>0.05)；1 min和5 min Apgar评分三组间差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。
表3 三组新生儿脐动脉血气分析结果和Apgar评分比较(x±s)
注：与V组比较，*P<0.05；与E组比较，△P<0.05
3 讨论
腰-硬联合麻醉因起效快、麻醉效果确切而在剖宫产术中广泛应用，但继发的低血压是一个十分普遍而严重的并发症，主要是因为阻滞范围内的交感神经被阻断，周围血管阻力降低，回心血量减少导致心输出量减少所致。妊娠时自主神经平衡发生改变，交感神经活性相对副交感而言增强[1]，加之脊麻起效快，机体未能有时间代偿，而使产妇比非妊娠妇女更容易发生脊麻后的低血压。产妇低血压可引起胎盘血流量减少、胎盘缺氧、酸血症和胎儿窘迫。目前最常应用的预防措施是麻醉前用胶体液预先扩充血容量和预防性应用升压药物，但两种方法的应用都存在着较大的争议[2]，主要的争议集中在稳定血流动力学的有效性、对子宫胎盘血流以及对胎儿酸碱平衡状态的影响上[3]。
本研究中三组产妇的年龄、身高、体重、手术时间、失血量、麻醉平面无差异，可以排除因个体差异、麻醉和手术因素对研究结果的干扰。本研究的结果显示，在维持血流动力学稳定方面，应用麻黄素和苯肾上腺素预处理均可有效地预防脊麻后低血压的发生，两者的效果无差别，而麻黄素和苯肾上腺素预处理比用万汶预先扩容效果更好，与Morgan等[4]的研究结果相同。麻醉前预先给予麻黄素和苯肾上腺素并未出现反射性高血压和心动过缓。苯肾上腺素为纯α受体激动剂，早期的研究认为静脉注射会导致严重的心动过缓[5]，这可能和使用的方法不当有关，大剂量直接静脉注射的用法可能是导致心动过缓的原因[6]。布比卡因脊麻的起效时间一般为5～10 min，但交感神经比感觉神经和运动神经更容易被阻滞，早在感觉阻滞平面出现以前交感神经就已经被阻滞，并且交感神经阻滞平面高于感觉阻滞平面2～4节段[7]。所以本研究采用了腰麻药推注的同时缓慢泵注升压药的方法，结果显示在维持血压稳定的同时，并未对心率产生明显影响。
三组新生儿的Apgar评分无差别，均在正常范围，但苯肾上腺素组新生儿脐动脉血pH值、PaO2及BE值都明显高于麻黄素组和万汶组，提示在胎儿氧供方面，苯肾上腺素更加安全，更能有效地降低胎儿缺氧性酸中毒的发生 ......
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