血浆置换联合抗病毒治疗慢性重型肝炎早期30例临床观察(2)
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1.2 治疗方法
两组患者均给予保肝、利尿、降低门脉压、补充蛋白及抗菌药物等内科综合治疗，观察组在此基础上行人工肝(血浆置换，采用国产伟力WLXGX-888型血液净化装置)治疗1~3次，同时口服恩替卡韦片(博路定，中美上海施贵宝制药有限公司)0.5 mg，每日1次。4周后观察两组在临床症状、体征、凝血酶原活动度(prothrombin activity, PTA)、ALB、胆碱酯酶(cholinesterase, CHE)、肝功能指标、HBV-DNA定量等实验室检查方面的结果。
1.3疗效判断
显效：纳差、乏力、腹胀、黄疸、腹水、出血倾向等肝功能衰竭症状显著减轻，肝性脑病、电解质紊乱等并发症改善，总胆红素下降30%以上，PTA提高10%以上。好转：上述症状、体征、并发症好转，总胆红素下降30%(含)以下，PTA提高10%(含)以内。无效：治疗后肝功能衰竭症状，体征及并发症无变化或继续加重，肝功能损害严重，PTA变化不大或继续延长，病情恶化或死亡。
1.4 统计学处理
使用SPSS 10.0软件，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，总有效率的比较采用χ2检验，组间比较采用两样本均数比较的t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组治疗后生化指标及HBV-DNA定量比较
两组治疗后生化指标及HBV-DNA定量结果见表1。两组患者治疗前在PTA、TBil、ALB、CHE、HBV-DNA定量检查方面差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。观察组治疗后TBiL及HBV-DNA定量明显下降，与治疗前比较，差异有统计学意义(P<0.01)，观察组治疗后PTA升高，与治疗前比较，差异有统计学意义(P<0.05)，ALB和CHE在治疗前后比较，差异无统计学意义(P>0.05)；对照组治疗前后PTA、TBil、ALB、CHE、HBV-DNA定量比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后两组之间PTA和TBiL比较，差异有统计学意义(P<0.05)，HBV-DNA定量比较，差异有统计学意义(P<0.01)，ALB和CHE比较，差异无统计学意义(P>0.05)。
2.2 疗效观察
观察组显效14例，有效8例，无效8例，总有效率为73.3%；对照组显效6例，有效8例，无效18例，总有效率为43.8%；两组总有效率比较，差异有统计学意义(χ2=5.74，P<0.05)。
3 讨论
慢性重型肝炎多在慢性肝炎或肝硬化的病理基础上发生亚急性肝坏死，我国的慢性肝炎病毒类型以乙型肝炎病毒为主，与人口的乙肝病毒感染率高有关[5]。因此我国的重症肝炎多由肝炎病毒，尤其是HBV所致，约占70%[6]。
慢重肝患者的肝功能本身就处于慢性衰竭状态，如治疗措施欠妥则病死率较高。提高慢性重型肝炎的抢救成功率关键在于如何阻断肝细胞坏死，抑制高胆红素血症，促进肝细胞再生，并有效防止并发症。其预后取决于肝细胞坏死的速度、程度及肝细胞再生修复的快慢，以及毒素和炎性介质对各脏器的毒性作用，而各种治疗旨在阻止或延缓肝细胞进一步坏死，纠正因肝细胞坏死导致的危及生命的病理生理改变，等待肝细胞再生，支持患者度过肝衰竭危险期。肝移植是目前提高生存率最有效的方法，但由于供体短缺、价格昂贵等因素，肝移植的普遍应用受到了限制；因此临床上对于慢性重型肝炎的治疗仍以内科的综合治疗为主(包括人工肝在内)[7]。
慢性重型肝炎的内科主要治疗方法是抗病毒，纠正免疫紊乱，阻止肝细胞坏死，促进肝细胞再生，减缓各器官功能衰竭进程。重型病毒性肝炎时，肝细胞大量坏死，肝细胞功能严重障碍，其始动因子是肝炎病毒感染，病毒复制是重症肝炎发生和发展的必需条件和主要原因。因此，抑制或清除乙肝病毒，尽量减少对肝细胞的免疫损伤，是治疗重型肝炎的关键[8-11]。目前，最有效的抗病毒药物为核苷类似物恩替卡韦(ETV)。大量研究表明，恩替卡韦可在短时间内快速抑制乙肝病毒复制，降低血清及肝组织内的病毒负荷，改善肝组织炎症及坏死程度。作为新一代的抗乙型肝炎病毒(HBV)核苷类似物，恩替卡韦在体外实验、动物模型和人体临床试验中均显示了很强的抗HBV活性，优于拉米夫定(LVD)和阿德福韦(ADV)，且耐药率很低[12-15]。
重型肝炎肝衰竭时肝脏的分解代谢功能明显下降，积聚在体内的大量有毒物质，除了使肝功能进一步恶化外，心、脑、肾等重要脏器功能也受到严重影响，因此，临床治疗肝衰竭的另一关键是迅速有效地清除体内各种有毒物质，保护肝脏及其他脏器功能，阻断恶性循环的发生。血浆置换能改善内环境，同时又补充凝血因子及白蛋白，为肝细胞再生和功能恢复创造条件，可显著提高重型肝炎的疗效，降低病死率，已作为肝衰竭有效的支持治疗手段及肝移植必要的辅助治疗措施[16]。
慢性重型肝炎患者病情危重，并发症高，是重型肝炎中最凶险、预后最差的类型，临床抢救成功率低，预后不良，目前治疗研究有较大的进展，尤其是人工肝、肝移植等的应用，但早期内科综合治疗仍待进一步研究。
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