经皮椎体成形术与经皮椎体后凸成形术相关并发症的防治探讨(2)
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参见附件(4121KB，5页)。
2 结果
2.1 治疗效果
穿刺成功率为98.3%。骨水泥(PMMA)用量2.0～5.5 ml。PVP与PKP治疗椎体数为1～3 节/例次，平均1.36节/例次。本组病例中完全缓解(CR)+部分缓解(PR)占94%。
2.2 并发症
并发症总发生率为5.7%(6/104)。4例骨质疏松性压缩骨折患者，共5个椎体在术中发生骨水泥(聚甲基丙烯酸甲脂，PMMA)渗漏。其中渗漏到椎管内1例 1个椎体，出现轻度神经损伤症状，经治疗后好转；渗漏到椎间隙2 例共2个椎体，但无症状；渗漏到椎体前方且随穿刺工作通道渗漏溢出1例2个椎体但未出现神经损伤症状。见图1。肺癌并多发胸椎转移1例1个椎体患者术中出现恶心、呕吐且出现轻度肺栓塞，经积极对症治疗后症状基本缓解而出院。
图1 骨水泥渗漏到椎体前方且随穿刺工作通道溢出
(a为椎体后方；b为椎体前方)
3 讨论
3.1 术中并发症
3.1.1 骨水泥渗漏
为最常见的并发症。骨水泥渗漏的部位包括椎管内硬膜外渗漏、神经孔渗漏、椎间盘渗漏、脊柱旁软组织渗漏、椎旁静脉渗漏和穿刺针道渗漏等。椎间盘渗漏和椎旁静脉渗漏通常不会引起临床症状，脊柱旁软组织的少量渗漏通常也无明显的临床症状，但椎管内硬膜外渗漏和神经孔渗漏可能会引起脊髓和神经根受压症状。
3.1.1.1 最常见原因主要有：①患者骨质疏松较重，椎体皮质不完整。②穿刺损伤椎弓根皮质或终板，多次穿刺使通道增宽。③为了追求骨水泥较好地弥散，骨水泥在“稀薄期”内注射，注入量多，注射压力大。④骨水泥注入后，拔针时间过早，骨水泥可沿不准确穿刺导致的椎弓根或椎体皮质破损处渗漏。⑤X线监测不充分。
3.1.1.2 预防策略：①准确掌握适应证及禁忌证是提高疗效与减少并发症的前提条件[3]。笔者总结的适应证为：椎体压缩骨折引起急性局部剧烈疼痛或长期不愈的慢性局部疼痛；影像学检查证实椎体后壁完整；无脊髓神经损害症状。禁忌证为：合并神经损伤的椎体骨折，后壁结构破坏；椎体压缩程度>75%；心、肝、肾功能严重障碍，不能耐受手术；难治性凝血功能障碍。②骨水泥注入方法一定要准确。穿刺针须穿刺至椎体的前1/3处，但若穿刺穿出椎体前缘，则必须退至椎体后1/2处再进行注射。骨水泥注射超过椎体中线后则需谨慎，达到椎体的后1/3时则应停止注射；如注射阻力突然消失，则提示椎体破裂，骨水泥渗漏，须立即停止注射。因此高质量的影像学监视是防止渗漏的关键[4]。③严格按比例调配骨水泥，切勿过稀，在“黏稠期”内进行注射。PMMA的注射必须在黏稠期(即牙膏状态)内进行，切勿过早注射，否则PMMA呈液态，流动性大，注入椎体时容易发生渗漏。若太迟，则PMMA呈固态，不能注射入椎体内。因此，必须使PMMA尽可能久地停留在黏稠期(即牙膏状态)内进行。④不强求骨水泥的注入量。控制注入量是避免骨水泥渗漏的关键，注入量和疼痛缓解程度并不呈正相关，而与渗漏呈正相关。我们的经验是胸椎一般不超过3 ml，腰椎一般不超过5 ml。⑤PMMA的注射不应过快，每次推注射器1/3杆，术中透视，如有渗漏则必需停止注射，后续必需在黏稠期(即牙膏状态)内进行，且特别是在注射第1支时，强大的推力易将PMMA推入静脉丛或进入椎体外，如出现骨水泥渗漏，则暂停注射，待骨水泥进一步凝固，并改变针尖的方向。⑥对严重塌陷，特别是明显存在椎体骨皮质裂隙者，是骨水泥渗漏的高危因素，则应优先选择PKP；椎体转移瘤通常血运丰富，骨水泥在椎体内的流动性较大，而且肿瘤组织常导致椎体骨皮质破坏，骨水泥渗漏风险较高，应优先选择PKP[1]。
3.1.2 栓塞
致死性肺栓塞(pulmonaryembolism，PE)是PVP罕见的并发症。PMMA是目前行PVP最常用的生物材料，要将其注入椎体内需要较大的注入压力，这种压力可使PMMA经椎体内丰富的静脉丛走行，如果进入腔静脉系，肺栓塞就可能发生，患者会出现呼吸困难、心动过速、咳嗽、咳痰等症状，甚至呼吸衰竭而死亡，这是最严重的并发症[5]。一旦出现，马上静脉给予地塞米松5 mg、吸氧等对症处理。我们曾做过1例乳腺癌并多发腰椎转移患者，术中出现恶心、呕吐，可能就是发生经腔静脉系的肺栓塞，马上静脉给予地塞米松5 mg、吸氧等对症处理。经严密监测及治疗后，症状好转。
3.1.3 气胸
一般发生在胸椎或上腰椎(肺气肿严重的患者)，主要是进针点和进针角度太靠外，或进针时没有选在椎弓根入路，以致穿刺针刺破胸膜引起气胸。预防策略：术前仔细阅读CT或MR片，选好层面，必需做到定位准确，术中可根据肋骨形态定位，并可增加术中透视次数来进行定位。用尺子量度好棘突与椎弓根外缘的距离作为进针点，该点通过椎弓根至椎体前1/3的连线与棘突水平线的夹角为进针的角度；每进0.5 cm都要在正侧位上核对后，才继续进针，始终要保证针在骨组织内，不能有落空感或突破感。
3.1.4 穿刺直接损伤神经根及脊髓
原因有穿刺针过于偏内或偏下；多次穿刺，可引起椎弓根骨皮质破裂。预防策略：提高穿刺技术，提高影像学监视质量。其中T4～L4，穿刺角度与矢状面呈现出5°～10°，而L1～L4是逐步增大的，L5更可达30°，冠状面上则需在透视监测下进行决定。
3.1.5 心血管系统反应
在骨水泥注射时可出现一过性低血压，可能为骨水泥单体抑制心肌收缩，导致低心排和心律失常所致。预防策略：心电监护、血气分析是非常必要的，我们已经列入常规监测项目。一旦出现，马上静脉给予地塞米松5 mg、阿托品0.5～1.0 mg处理。其中地塞米松能有效减轻骨水泥对循环的影响[6]。
3.2 术后并发症
3.2.1 术后疼痛加重
PVP与PKP术后一些患者出现腰背部疼痛加重，一方面是因为PMMA注入后，在体内聚合过程中的热反应导致周围组织及神经根的损伤，但骨水泥为低温固化骨水泥，神经损害大多可以恢复，而后期出现的脊髓机械性压迫引起神经损害虽最终解除压迫，但神经功能并不能完全恢复[7]。另一方面，邻近椎体新发生的骨折也可引起术后疼痛的加重。对疼痛加重的患者，CT排除骨水泥渗漏和继发骨折外，一般多为PMMA的热化学性炎症，可口服非甾体抗炎药或类固醇止痛。
3.2.2 邻近椎体骨折
PVP术由于使骨折椎体内经骨水泥灌注后，椎体的刚度上升，与相邻节段形成了明显的梯度差，加速了椎间盘退变，诱发其他椎体骨折[8]。
3.2.3 穿刺处血肿形成血肿形成压迫脊髓
动脉损伤：Sam[9]报道，1例L5椎体压缩骨折行PVP术后10 d因手术位置出血再次入院，选择性腰动脉血管造影发现腰动脉一个分支被手术穿刺针刺破而出血，予以血管结扎止血。预防策略：熟悉局部解剖结构，提高手术熟练程度，细致而耐心的操作是预防PVP这一并发症的重要措施。
综上所述，PVP与PKP的并发症是比较常见的，但只要能够采取有效的预防措施，是可以预防和避免的，如出现则应积极对症治疗，直到症状减轻或消失。能充分认识PVP与PKP的并发症，并加以有效的预防 ......
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