彩超引导穿刺在微创经皮肾镜碎石取石术中的临床应用(2)
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图1 术前平片
(双肾结石术前静脉肾盂造影)
图2 术后平片
(双肾结石经皮肾镜碎石取石术治疗后)
2 结果
本组18例肾结石患者中，经皮肾脏穿刺于肾下盏建立通道14例，肾中盏建立通道4例，一次性成功建立通道17例，成功率为94.45%(17/18)。患者不同穿刺位置手术情况比较，见表1。二次穿刺建立通道成功1例(因肾脏位置较高，肾镜工作通道从下盏进入，向输尿管侧角度太大，无法处理近输尿管上段结石，经肾中盏二次穿刺建立通道成功)。一次经肾镜碎石取石成功16例，结石清除率为88.9%(16/18)，结石残留2例(因鹿角形结石与肾盏粘连较重)，结石残留率为11.1%(2/18)。18例患者均未出现胸膜、腹腔脏器损伤、肾脏穿通伤、肾实质撕裂、大出血等并发症。
3 讨论
肾结石是泌尿系统最常见的疾病。长期治疗不当或延误治疗，可导致尿毒症，甚至死亡[1-2]。肾结石和输尿管结石早期的外科治疗手段主要是开放性手术，近年来，经皮肾镜碎石术(PCNL)以其微创、成功率高和死亡率低逐渐取代了开放手术[3]。PCNL及微创经皮肾镜碎石取石术的出现改变了传统手术方法的治疗观念，逐步成为肾结石特别是复杂肾结石的现代先进的治疗方法，并被人们广泛接受。实施MPCNL手术，其成功的关键在于确保定位及目标穿刺的准确。目前经皮肾脏穿刺定位方法除了超声外，还有传统的X线定位引导，二者相比，超声定位引导具有如下优点：①减少了射线辐射对人体的伤害；②减少了体位移动带来的误差；③在手术中可以为医生提供实时的图像信息[2]，并可以准确显示解剖结构和导丝置入过程，最大限度地确保了置管成功率[4]。通过彩色超声监控，显示穿刺区域的血管血流，穿刺过程中可避开血管，减少术中出血。因此，彩色超声定位并引导穿刺已逐渐取代X线定位引导，成为目前微创经皮肾镜碎石取石术的重要方法[4-5]。通过本组18例的治疗，笔者体会术中应注意如下几个问题：①穿刺点宜选择在腋后线与第11肋间或第12肋下缘的交界处；②穿刺路径一般选择肾中盏，此路径避开了大血管和肠管等重要脏器，并有助于取净结石。本组4例肾中盏建立通道患者一次性成功建立通道和一次性碎石取石均获成功；③穿刺方向尽量朝向输尿管口，这样可方便取出术中散落到输尿管上段的结石，力求沿肾盏轴线方向进入肾盏。本组1例因肾脏位置较高，肾镜工作通道从下盏进入，向输尿管侧角度太大，无法处理近输尿管上段结石，经肾中盏二次穿刺建立通道成功；④为避免声束厚度伪差，超声导向穿刺应尽量选择肾脏最大长轴切面，且进针方向应选择在积水左右径的中点；⑤如果肾脏位置低，大部分位于第12肋缘下，可尝试选择横断面穿刺；⑥对于穿刺定位困难病例，可通过人工形成肾积水，提供良好穿刺视野，提高超声下经皮肾穿刺成功率[4]。也可引导穿刺针直接刺入结石表面，反复试探推移结石，以确定穿刺是否成功。本组2例鹿角形结石患者未一次成功，仍留有0.4~0.5 cm的小结石，原因是结石较大且与肾盏粘连较重，如果强行取出可能会引起肾盏的撕裂伤，造成出血过多。
术中和术后出血是经皮肾脏碎石取石术最常见和最严重的并发症，穿刺扩张通道时要以彩色超声实时观察穿刺路径及目标肾盏的血流，避开大的血管，减少出血；同时穿刺遵循宁浅勿深的原则，以防穿透肾盂引起出血和漏尿；另外在碎石过程中，镜体不要摆动过大，避免对肾实质、肾盏的损伤及撕裂伤，实际工作中操作谨慎，动作轻柔才不会导致肾穿孔或出血等严重并发症。
对于碎石后有残留，如果结石较小(<0.4 cm)可待术后自行排除[6]，对于稍大的残石或肾穿后由于某种原因暂时不能碎石者，可留置瘘管观察病情，择期再行手术。
彩超引导的微创经皮肾镜碎石取石术具有以下特点：①可以选择最佳穿刺位置，建立最短的工作通道；②探头穿刺架可以固定穿刺针的进针角度，保证了穿刺的准确性；③彩色超声可以显示穿刺路径及目标肾盏的血流情况，减少和减轻了出血并发症的发生；④可以实时监控整个碎石过程，可避免操作不当引起对肾脏的损伤；⑤可以观察是否有结石残留，及时指导取石，减少残留。
综上所述，彩超引导在MPCNL术中，具有定位准确、术中监测方便、结石清除率高、手术创伤小、并发症少、恢复快、安全可靠的特点，具有较高的临床应用价值。总之，MPCNL是目前外科微创治疗肾结石极为重要的方法，彩色超声的引导将大大促进这一技术推广应用。
[参考文献]
[1]吴阶平.泌尿外科[M].济南:科学技术出版社,1993:620.
[2]朱隽,詹磊,王慧芳,等.超声引导下经皮肾穿刺钬激光碎石术治疗肾结石的价值[J].上海医学影像杂志,2008,17(3):242-243.
[3]谈健,宁松毅,汤华明,等.超声引导经皮肾镜超声弹道联合碎石术治疗肾及输尿管上段结石[J].世界中西医结合杂志,2009,4(2):112-114.
[4]朱皖,夏晓辉,罗永芳.超声引导下经皮肾穿刺在微创经皮肾镜取石及钬激光碎石中的应用[J] ......
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