64例内部硬膜下血肿的CT和MRI表现(2)
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图1 大脑镰旁硬膜下血肿
(a-b：CT横断面；c：MRI横断面FLAIR；d：MRI冠状面T1WI)
图2 幕上硬膜下血肿
图3 幕下硬膜下血肿
2.4 血肿密度及信号演变
同一般硬膜下血肿吸收过程。CT早期密度较高，以后逐渐变低。MRI各系列高信号影复查可较长时期存在。
3 讨论
如众所知，颅内硬膜下腔为硬脑膜和蛛网膜之间潜在的腔隙，硬膜下血肿即为桥静脉破裂出血后积存在该腔内形成的血肿。硬脑膜是双层膜，内层在不同部位向内皱褶，伸入两大脑半球纵裂间为大脑镰，延至后部大脑与小脑间即小脑幕。因蛛网膜与内层硬膜相衬，硬膜下腔也于各处相应存在。硬膜下血肿一般分为幕上和幕下两型[7]。笔者建议按其位置深浅增加一种分类方法，即外部和内部两种类型，外部硬膜下血肿为位于颅板下者，内部硬膜下血肿指位于大脑镰旁和小脑幕深部者。临床上以外部硬膜下血肿较常见，内部硬膜下血肿(ISDH)因相对少见而不被认识，常被遗漏或误诊[8]。本组早期患者均被误诊，后在本市学术会上交流亦未被认可。然收集病例渐多，本组统计发生率近1/5，可知并非很少见；也可能与笔者单位创伤科患者占优势有关。
有了相关的理论基础，根据特征性的CT或MRI表现，ISDH诊断并不困难。大脑镰旁硬膜下血肿急性期CT表现一般为单侧表面光整，而另一侧呈弧形或波浪状变，这是因为光整的一侧有坚硬的大脑镰限制，而对侧为薄而松弛的蛛网膜，同时脑沟回的形状一定程度上可对血肿表面塑形。相应地，由于血肿有占位效应，局部脑回受压，脑沟变窄，大脑镰也可向对侧稍移位。若额、顶、枕部颅板下存在硬膜下血肿可见其相延续。由于小脑幕呈穹隆状且密度较高，CT横断面又多与其平行，加之部分容积效应，局部硬膜下血肿较难显示，或较难判断位于幕上或幕下，有经验的医师可能只发现小脑幕密度增高；位于幕上时常能发现直窦旁或与大脑镰间有密度增高影；位于小脑幕切迹处时可呈局限性高密度影。各部血肿均不弥散进入邻近脑沟和脑池为特点。MRI由于颅板及大脑镰、小脑幕均呈低信号而血肿呈高信号，且可任意断面，可更清晰显示血肿位置和形态，或可发现CT隐蔽部位的病变。尤其是MRI冠状位可直观颅顶部或小脑幕区硬膜下血肿与大脑镰旁血肿的延续，而此类患者CT冠状位扫描常难以实现或图像难以观察。虽然MRI具有更多优越性，但外伤患者由于病情需要常先行CT，同时MRI超/急性期T1WI可能为等或低信号也不具特征性，因此早期检查以CT为主是正确的，亚急性期以后有复查必要时可行MRI以免漏诊。
ISDH主要需与蛛网膜下腔出血相鉴别。本组病例由于认识不足大多误诊为蛛网膜下腔出血，虽然部分患者在诊断时曾有疑问，或的确伴有蛛网膜下腔出血。蛛网膜下腔出血应进入脑沟、脑池或脑室内，形态弥散不固定，边缘不清，无明显占位效应；因脑脊液循环而消散较快，CT复查常于1 d~1周内消失(MRI可稍长时间)。ISDH边界清楚，不进入邻近脑沟和脑池；有占位效应；因硬膜下腔不具吸收能力而较长时期存在。
明确诊断利于临床确立治疗原则。特别对于幕下硬膜下血肿，文献[7]提示要高度重视，若出血量较大可进行性地出现幕下高颅压，需及时处理以防止脑疝形成。
总之，内部硬膜下血肿CT和MRI表现具有一定特征，鉴别不难，如果能考虑到，诊断可以明确。可疑颅内出血患者早期检查以CT为主；MRI显示内部硬膜下血肿具有更多优越性，亚急性期以后复查时可行MRI以免漏诊。
[参考文献]
[1]侯宗来,刘玉萍,张云霈.大脑镰及小脑幕旁硬膜下血肿CT诊断及鉴别诊断(附88例CT分析)[J].医学影像学杂志,2005,15(3):252-253.
[2]李吉臣,韩海林,鲁强,等.少见部位硬膜下血肿的CT表现[J].实用诊断与治疗杂志,2006,20(12):898-899.
[3]张绍伟,麦卫国,谢颖,等.特殊部位硬膜下血肿的CT、MRI诊断[J].中华现代影像学杂志,2006,3(4):320-322.
[4]桂振朝,夏铁力,薛江涛.少见部位硬膜下血肿45例CT诊断分析[J].中国误诊学杂志,2008,8(18):4476-4477.
[5]李保平,郭辉.大脑镰硬膜下血肿的CT诊断[J] ......
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