术后应用自控镇痛泵的护理
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[摘要] 目的：探讨术后镇痛的有效方法，减轻或消除因手术创伤引起的疼痛，避免疼痛对机体产生的不良影响，促进术后康复进程。方法：将69例患者随机分为观察组(35例)、对照组(34例)，观察组采用硬膜外自控镇痛泵进行止痛；对照组未使用镇痛泵，疼痛评分>5分时，给予哌替啶、强痛定、曲马多等止痛剂。观察两组患者安静时和活动时镇痛效果、生命体征、睡眠状况、患者满意度。结果：观察组患者舒适度明显高于对照组(0~23 h，P<0.05；24~48 h，P<0.01)。两组生命体征无明显差异。结论：术后患者应用自控硬膜外镇痛(PCA)效果明确，值得推广应用。在使用PCA期间，应注意PCA管理、副作用观察，以防发生不良反应。
[关键词] 手术后；镇痛；PCA护理
[中图分类号] R473.6[文献标识码]C [文章编号]1673-7210(2011)04(b)-096-02
术后疼痛是人体受到手术伤害刺激后的一种反应，是一种伤害性刺激，严重损害患者的身心健康，术后2 d内睡眠障碍发生率高达90%以上，睡眠障碍导致机体免疫功能下降，内分泌紊乱，从而严重影响患者术后康复，增加并发症的发生，可引起恶心、呕吐、肠蠕动减慢、肌肉痉挛、血栓栓塞、心肺并发症[1]及器官功能恢复延迟等不良后果。除手术因素和患者病情等原因外，术后疼痛及其应激反应是引起术后并发症的关键因素。长期以来，人们认为术后疼痛是自然的现象，是不可避免的，对手术后的疼痛只能默默地忍受。75%的手术患者有明显的术后疼痛[2]，因此，术后疼痛是困扰手术患者的一个突出问题。随着医学科学技术的发展，随着对手术后疼痛病理生理认识的提高，现代观念已将手术后疼痛治疗、避免恶性刺激，视为提高患者安全性，促进患者术后早日康复的重要环节。人们日益重视应用麻醉技术和镇痛药物对患者进行有效地术后镇痛，以促进患者康复。术后硬膜外应用局麻药镇痛可以阻滞交感神经，使副交感神经占优势，从而刺激胃肠收缩，增加胃肠动力，减少术后肠麻痹的发生。术后硬膜外注入布比卡因[1]镇痛可使子宫切除术患者的胃肠功能恢复提前1~2 d。我院妇产科2006年对69例手术患者中的34例应用了PAC镇痛治疗，取得了满意的效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2006年收治69例手术患者，其中剖宫产术[3]26例，宫外孕12例，子宫全切26例，卵巢肿瘤切除术5例。患者年龄22~69岁。进行随机分组，观察组采用PCA进行术后镇痛，本组病例入选35例，有1例因经济原因放弃使用PCA，实际观察34例；对照组34例未使用PCA，根据患者疼痛情况，必要时给予哌替啶、强痛定、曲马多等镇痛剂止痛。
1.2 镇痛方法
两组患者均于术前给予健康宣教，术后指导。观察组PCA配方：芬太尼0.3 mg、布吡卡因15 ml、生理盐水80 ml，共计100 ml。用量：每次2 ml，锁定时间30 min，背景输入2 ml/h，负荷剂量4 ml，镇痛泵保留48 h。对照组：术后疼痛评分>5分时，给予哌替啶50 mg或强痛定100 mg肌肉注射。
1.3 疼痛评估方法
采用0~10疼痛量表(NRS)，0分：无痛；1~3分：轻度疼痛可忍受，能正常生活、睡眠；4~5分：中度疼痛，轻度干扰睡眠，不需要止痛药；6~7分：重度疼痛，干扰睡眠，妊高征的产妇还可引起血压升高，需用麻醉止痛剂；8~9分：剧烈疼痛，干扰睡眠较重，伴有其他症状；10分：无法忍受，严重干扰睡眠，伴其他症状或被动体位[4]。
1.4 其他观察指标
睡眠时间：以患者熟睡，呼吸均匀始计时；同时监测生命体征、肺部感染、尿潴留、恶心、呕吐等情况。
1.5 统计学方法
所得数据进行χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1术后镇痛效率
术后0~23 h观察组镇痛有效率为94.1%(32/34)，对照组镇痛有效率为64.7%(22/34)；术后24~48 h观察组镇痛有效率为97.1%(1/34)，对照组镇痛有效率为52.3%(18/34)。
2.2 两组术后疼痛评分比较
两组患者术后疼痛评分结果比较见表1。
表1 两组患者术后疼痛评分比较
注：与对照组0~23 h比较，χ2=4.5，*P<0.05；与对照组24~48 h比较，χ2=7.1，#P<0.01
3 护理措施
3.1 术前护理
3.1.1 术前评估评估对疼痛的相关知识，让患者及家属了解止痛方法。术前访视时应向患者了解以往疼痛的经历，如何应对术后疼痛可能的情况及应对方法，教导患者了解和使用自控止痛装置。
3.1.2 心理护理安慰体贴患者，减轻其对手术及术后疼痛的恐惧，向患者说明保持良好的情绪状态，可减轻疼痛感受，如使用PCA，则做好PCA的宣教指导。
3.2 术后护理
3.2.1 PCA管理①护士必须熟悉PCA工作原理，常见报警原因和处理方法；②保护好留置导管，预防脱落、扭曲及防止感染。镇痛期间，当患者翻身活动或更衣时有可能发生导管脱出或扭曲，硬膜外导管一定要固定好，用3 M透气胶布固定，避免患者对胶布过敏或松脱，观察局部皮肤有无发红及脓性分泌物渗出等；③定期监测生命体征和镇痛效果；④注意用药量、浓度和速度有无异常，防止各种不良反应如呼吸抑制等情况发生。监测呼吸、循环系统是PCA护理的重点。由于芬太尼药物过量可引起低血压、呼吸抑制等，如不及时发现、及时治疗可发生呼吸停止、心跳停止等，导致严重后果。
3.2.2 正确评估患者的疼痛由于个人文化程度、年龄、性别、精神状态以及社会因素影响不同，个体对疼痛的耐受差异性很大，应准确评估患者疼痛及其对疼痛的耐受性。患者主诉是评估术后疼痛及其剧烈程度的唯一可靠方法，护士应注意倾听患者的疼痛主诉，掌握疼痛评估方法，并采用多种方法进行综合评估，确保疼痛评估客观、准确。
3.2.3 早期观察并及时处理镇痛治疗的并发症镇痛治疗尤其是PCA镇痛可能出现呼吸抑制、尿潴留、恶心、呕吐、过度镇静等并发症，因此护士应定期监测生命体征，确保患者安全。
4 讨论
PCA是应用于临床疼痛治疗的新方法，与传统的应用肌肉注射麻醉性镇痛药相比，具有镇痛效果好、用药总量少、镇痛用药剂量个体化、不易过量、中毒反应少、患者很少在夜间产生呼吸抑制，有利于全身情况的恢复；可根据个体对止痛药的不同需求灵活投药等优点，提高了临床用药的安全性，避免了术后疼痛可能引起的围手术期并发症，有效的PCA术后镇痛能减轻或防止机体一系列应激反应，无疑有利于患者术后的恢复过程。其主要作用：①防止高血压、心动过速、心律失常和心肌缺血的发生；②改善肺功能，降低肺炎、肺不张等肺部并发症的发生率；③有利于及早恢复胃肠蠕动，减少术后肠麻痹的发生；④缓和某些神经内分泌物质如儿茶酚胺、皮质醇、血糖等的波动，维持机体内环境稳定；⑤降低应激反应所致的免疫抑制，有效预防感染[5]；⑥促进患者早日离床活动 ......
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