妇产科术后下肢深静脉血栓形成31例临床分析
[摘要] 目的：探讨妇产科术后下肢深静脉血栓形成(DVT)的原因、预防措施及早期诊断及治疗方法。方法：回顾我院2000年1月～2009年12月妇产科术后下肢深静脉血栓病例的临床特点及诊断和治疗情况。结果：31例中剖宫产术后10例；恶性肿瘤13例；术前术后放疗者5例；应用止血药15例；阴式手术3例；输血病例18例；子宫内膜异位症2例；术后镇痛28例，肥胖者8例，有高血压、冠心病、糖尿病者6例。结论：术前进行高危评估，术中仔细操作，术后机械性活动，减少止血药物的应用可有效预防术后DVT的发生，广谱抗生素治疗和抗凝治疗是治疗下肢静脉血栓形成的有效方法。
[关键词] 妇产科手术；下肢深静脉血栓；原因；预防；治疗
[中图分类号] R713[文献标识码]B [文章编号]1673-7210(2011)04(b)-167-02
下肢深静脉血栓形成是妇产科较为严重的术后并发症之一，并可引起致命性肺栓塞及影响下肢功能。对其发病高危因素进行评估并采取有效的预防措施，一旦出现并发症及早进行诊治，是减少此类并发症和避免医疗纠纷的有效途径。本文就2000年1月～2009年12月收治的31例该病的临床资料进行回顾性分析如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料
本组31例均为因妇产科疾病来我院行手术治疗的患者，年龄最小26岁，最大68岁，平均52.6岁。体重46～86 kg，平均58.9 kg；其中，剖宫产术后10例，恶性肿瘤行盆腔淋巴结清扫术13例，阴式手术3例。术前阴道出血时间超过1个月5例，均应用止血药。输血18例。恶性肿瘤手术时间均超过3 h，发病时间为术后3～14 d。合并症：3例为产后出血，3例为妊娠合并贫血，8例合并肥胖，4例合并高血压病，剖宫产中有5例合并子痫前期。病例特点：此31例均为我院近9年妇产科手术出现的，自2005年加强重视及预防后发生率明显减低，此31例中有23例为2005年以前病例。
1.2临床表现
31例患者均有下肢胀痛、水肿、皮肤苍白、皮温增高等表现。术后持续低热(体温37.4～38.5℃)，外周血白细胞数偏高(12.8×109～15.3×109/L)。
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1.3诊断方法
除临床症状、体征外，主要通过彩色多普勒血流显像(提示左髂外静脉、股静脉起始部血栓形成)和静脉血管造影确诊。本组患者均行彩色超声检查，行静脉血管造影2例。另外试验室检查通过化验血常规、凝血常规、D-二聚体进一步辅助检查。
1.4 治疗方法
1.4.1 一般治疗①绝对卧床休息，1～2周后炎症消退可允许起床活动。②抬高患肢：将患肢抬高距心脏25 cm左右，有利于静脉回流和消肿。③绷带加压：促进静脉回流和消肿。④硫酸镁湿热敷及中药外敷。⑤消炎止痛：使用广谱抗生素预防和治疗感染。
1.4.2 抗凝治疗低分子肝素钙或低分子肝素钠5 000 U皮下注射，每天2次，疗程1周。对于较重患者首次静脉注射5 000 U，随后静脉滴注(3.0万～3.5万)U/24 h，或皮下注射(3.5万～4.0万)U /24 h，肝素应用时需测定凝血时间来调整剂量，维持APTT为正常值的1.5～2.5倍为宜。
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1.4.3 溶栓治疗一般在患病3 d内用药，效果甚为理想，予尿激酶20万U加入5%葡萄糖250 ml于患肢足背静脉滴入，1次/d，7～14 d为1个疗程[2]。
1.4.4 抗血小板疗法①右旋糖酐：可稀释血液降低血糖度，防止血小板聚集， 剂量为500 ml，每日1～2次，静脉滴注7～10 d。②潘生丁：能阻止血小板聚集及释放，每日200～400 mg口服，与阿司匹林40～80 mg合用效果好。
1.4.5 手术治疗另1例发病48 h行左股静脉切开取栓术，术后继续抗凝溶栓治疗。
2 结果
31例患者均住院至下肢胀痛，水肿消失，临床治愈出院，自发病至症状消失时间，最短为5 d，最长为13 d，无一例发生肺、脑栓塞等并发症。出院前复查多普勒超声：7例早期溶栓患者血栓消失，患者静脉回流通畅，11例患者血栓较前减小，部分再通。3个月随诊时仅1例有糖尿病合并症患者下肢活动受限，需外人稍加扶持，余均能自理。
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3 讨论
3.1发生原因
静脉损伤、血流缓慢和血液高凝状态是造成DVT形成的3大因素[1]。盆腔静脉的特点是导致妇产科手术血栓形成的重要因素。由于盆腔静脉密集，数量多，相互吻合成丛，可容量大量血液，且静脉管壁薄，无静脉瓣，缺乏有力的支持，所以血液流动缓慢，易于郁滞。结合本组调查研究分析，表明高龄、肥胖、既往VTE病史、妇科恶性肿瘤术后患者、贫血、使用雌激素患者、产妇尤其产后出血产妇是DVT的高危人群。考虑可能与下列因素有关：①先天性危险因素，对于一些有家族性栓塞疾病病史或既往有静脉血栓的患者因考虑为易栓症；②止血药物的应用，本组7例术前长期应用止血药，术后18例均应用止血药，导致凝血功能异常。③恶性肿瘤细胞本身的高凝状态。再加上手术创伤，手术时间较长，极易导致下肢及盆腔深静脉血栓形成。注意与因淋巴囊肿压迫下肢深静脉引起的回流受阻相鉴别。④产后、妊娠、贫血、高血压、糖尿病、血脂增高，肿瘤组织裂解产物引起血液高凝状态。此类患者血液黏稠度高，加之术前禁食，术中及术后常输入库存血，库存血所含细胞碎片较多，黏稠度高，有利于血栓形成。⑤手术、体位及麻醉因素。手术采用硬麻外麻醉，麻醉平面以下静脉血管扩张，血流速度减慢，阴式手术采用膀胱截石位，加上术后卧床时间长，活动少，术后镇痛更易发生下肢静脉血栓形成。⑥术后长期使用雌激素或术前长期口服避孕药，有2例子宫内膜异位症的年青患者，无其他高危因素，手术方式为腹腔镜手术，手术时间不超过2 h，术后10 d后出现下肢静脉血栓。下肢深静脉本组大部分患者有二个以上上述高危因素，可见血栓的形成是由于多因素存在并互相作用的结果。
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3.2诊断和治疗
早期诊断和早期治疗是关键。当患者存在高危因素，深静脉血栓形成的，有下肢疼痛、肿胀等临床表现，多普勒血管超声等一项(下肢)深静脉血栓形成的实验室检查阳性时，深静脉血栓形成的诊断可以确诊。如果诊断仍困难可行深静脉造影，其结果最可靠，准确率高。深静脉造影为有创性检查，不易被接受，而且有静脉炎、感染、出血、血栓脱落、深静脉脱落等副作用。螺旋CT静脉造影目前已成为诊断静脉血栓的常用方法，无需再次注射造影剂，操作简便，快捷无创，而且与血管多普勒超声检查方法有良好对比性，敏感性和特异性均在90%以上。在确诊下肢DVT后，应及早治疗，患者应当立即卧床休息，以防血栓脱落引起不良后果，抬高患肢促进深静脉回流，适当使用抗生素预防感染，并早期用低分子右旋糖酐祛聚，肝素抗凝和尿激酶溶栓治疗。早期抗凝治疗被认为是安全有效的[2]。本组临床高度怀疑时及时用抗凝治疗，而不能等待确诊后治疗。经8～10 d的早期治疗后，大部分深静脉血栓可部分或全部再通，下肢肿胀，疼痛基本消失，取得较好的效果。以后随访未发现有深静脉血栓后综合征。手术治疗有创，费用高，风险大，但对于较重中央型及混合型还要尽早手术取栓治疗[3]。
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3.3预防
75%的下肢DVT患者发生于术后24 h内[4]。围手术期应积极采取预防性措施，术前了解有无血栓史及其他高危因素，评价凝血功能，血脂、血糖、血压水平，必要时纠正贫血，水电解平衡，血糖等。术前与患者及家属积极沟通，取得患者配合。术中轻柔操作，缩短手术时间，避免下肢受压等，术后加强护理，术后尽快活动，使下肢肌肉被动或主动收缩。严重高危患者，术后可皮下注射低分子肝素预防性抗凝治疗[5]，对于无出血倾向的患者低剂量的皮下注射肝素并不需要实验性检测；同时注意术后补液充足，保证水电解平衡，慎用止血药物；鼓励多饮水，督促患者早期下床活动。术后严密观察，特别是要注意小腿局部变化，及早发现静脉血栓形成的前趋症状，争取早发现早治疗。因此，我们认为，妇产科术后下肢深静脉血栓形成，关键是要重视一些高危因素，作为一个外科医师应术前认真评估，与家属及患者积极沟通，综合考虑静脉血栓的危险性、所用预防措施的潜在益处。对这些高危患者术后应当用低分子肝素预防。术后早期活动(包括床上家属被动活动或主动活动)或采取一些机械方法(穿医用分解长筒弹力袜、间接充气压缩泵)。当发现下肢肌肉酸、胀、紧感时，及早怯聚治疗，一旦发现患肢肿胀、疼痛，6 h内用尿激酶溶拴治疗，加微波照射。不要错过溶栓最佳时机，以避免患侧肢体功能受影响，同时也减少医疗纠纷的发生。
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[参考文献]
[1]吴在德,吴肇汉.外科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2008:617-620.
[2]Falanga A, Zacharski L. Deep vein thrombosis in cancer the scale of the problem and approaches to management [J]. Ann Oncol,2005,16:696-701.
[3]万葆东,宋茂力,翟立滨,等.下肢深静脉血栓形成治疗方法的选择[J].中国实用外科杂志,2003,23(9):576.
[4]刘新民.妇产科手术学[M].3版.北京:人民卫生出版社,2006:30-31.
[5]金力,沈铿,郎景和,等.妇科肿瘤术后并发深静脉血栓的诊治与预防[J].中华妇产科杂志,1999,34(8):488-490.
(收稿日期：2010-12-06), http://www.100md.com(唐俐)
[关键词] 妇产科手术；下肢深静脉血栓；原因；预防；治疗
[中图分类号] R713[文献标识码]B [文章编号]1673-7210(2011)04(b)-167-02
下肢深静脉血栓形成是妇产科较为严重的术后并发症之一，并可引起致命性肺栓塞及影响下肢功能。对其发病高危因素进行评估并采取有效的预防措施，一旦出现并发症及早进行诊治，是减少此类并发症和避免医疗纠纷的有效途径。本文就2000年1月～2009年12月收治的31例该病的临床资料进行回顾性分析如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料
本组31例均为因妇产科疾病来我院行手术治疗的患者，年龄最小26岁，最大68岁，平均52.6岁。体重46～86 kg，平均58.9 kg；其中，剖宫产术后10例，恶性肿瘤行盆腔淋巴结清扫术13例，阴式手术3例。术前阴道出血时间超过1个月5例，均应用止血药。输血18例。恶性肿瘤手术时间均超过3 h，发病时间为术后3～14 d。合并症：3例为产后出血，3例为妊娠合并贫血，8例合并肥胖，4例合并高血压病，剖宫产中有5例合并子痫前期。病例特点：此31例均为我院近9年妇产科手术出现的，自2005年加强重视及预防后发生率明显减低，此31例中有23例为2005年以前病例。
1.2临床表现
31例患者均有下肢胀痛、水肿、皮肤苍白、皮温增高等表现。术后持续低热(体温37.4～38.5℃)，外周血白细胞数偏高(12.8×109～15.3×109/L)。
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1.3诊断方法
除临床症状、体征外，主要通过彩色多普勒血流显像(提示左髂外静脉、股静脉起始部血栓形成)和静脉血管造影确诊。本组患者均行彩色超声检查，行静脉血管造影2例。另外试验室检查通过化验血常规、凝血常规、D-二聚体进一步辅助检查。
1.4 治疗方法
1.4.1 一般治疗①绝对卧床休息，1～2周后炎症消退可允许起床活动。②抬高患肢：将患肢抬高距心脏25 cm左右，有利于静脉回流和消肿。③绷带加压：促进静脉回流和消肿。④硫酸镁湿热敷及中药外敷。⑤消炎止痛：使用广谱抗生素预防和治疗感染。
1.4.2 抗凝治疗低分子肝素钙或低分子肝素钠5 000 U皮下注射，每天2次，疗程1周。对于较重患者首次静脉注射5 000 U，随后静脉滴注(3.0万～3.5万)U/24 h，或皮下注射(3.5万～4.0万)U /24 h，肝素应用时需测定凝血时间来调整剂量，维持APTT为正常值的1.5～2.5倍为宜。
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1.4.3 溶栓治疗一般在患病3 d内用药，效果甚为理想，予尿激酶20万U加入5%葡萄糖250 ml于患肢足背静脉滴入，1次/d，7～14 d为1个疗程[2]。
1.4.4 抗血小板疗法①右旋糖酐：可稀释血液降低血糖度，防止血小板聚集， 剂量为500 ml，每日1～2次，静脉滴注7～10 d。②潘生丁：能阻止血小板聚集及释放，每日200～400 mg口服，与阿司匹林40～80 mg合用效果好。
1.4.5 手术治疗另1例发病48 h行左股静脉切开取栓术，术后继续抗凝溶栓治疗。
2 结果
31例患者均住院至下肢胀痛，水肿消失，临床治愈出院，自发病至症状消失时间，最短为5 d，最长为13 d，无一例发生肺、脑栓塞等并发症。出院前复查多普勒超声：7例早期溶栓患者血栓消失，患者静脉回流通畅，11例患者血栓较前减小，部分再通。3个月随诊时仅1例有糖尿病合并症患者下肢活动受限，需外人稍加扶持，余均能自理。
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3 讨论
3.1发生原因
静脉损伤、血流缓慢和血液高凝状态是造成DVT形成的3大因素[1]。盆腔静脉的特点是导致妇产科手术血栓形成的重要因素。由于盆腔静脉密集，数量多，相互吻合成丛，可容量大量血液，且静脉管壁薄，无静脉瓣，缺乏有力的支持，所以血液流动缓慢，易于郁滞。结合本组调查研究分析，表明高龄、肥胖、既往VTE病史、妇科恶性肿瘤术后患者、贫血、使用雌激素患者、产妇尤其产后出血产妇是DVT的高危人群。考虑可能与下列因素有关：①先天性危险因素，对于一些有家族性栓塞疾病病史或既往有静脉血栓的患者因考虑为易栓症；②止血药物的应用，本组7例术前长期应用止血药，术后18例均应用止血药，导致凝血功能异常。③恶性肿瘤细胞本身的高凝状态。再加上手术创伤，手术时间较长，极易导致下肢及盆腔深静脉血栓形成。注意与因淋巴囊肿压迫下肢深静脉引起的回流受阻相鉴别。④产后、妊娠、贫血、高血压、糖尿病、血脂增高，肿瘤组织裂解产物引起血液高凝状态。此类患者血液黏稠度高，加之术前禁食，术中及术后常输入库存血，库存血所含细胞碎片较多，黏稠度高，有利于血栓形成。⑤手术、体位及麻醉因素。手术采用硬麻外麻醉，麻醉平面以下静脉血管扩张，血流速度减慢，阴式手术采用膀胱截石位，加上术后卧床时间长，活动少，术后镇痛更易发生下肢静脉血栓形成。⑥术后长期使用雌激素或术前长期口服避孕药，有2例子宫内膜异位症的年青患者，无其他高危因素，手术方式为腹腔镜手术，手术时间不超过2 h，术后10 d后出现下肢静脉血栓。下肢深静脉本组大部分患者有二个以上上述高危因素，可见血栓的形成是由于多因素存在并互相作用的结果。
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3.2诊断和治疗
早期诊断和早期治疗是关键。当患者存在高危因素，深静脉血栓形成的，有下肢疼痛、肿胀等临床表现，多普勒血管超声等一项(下肢)深静脉血栓形成的实验室检查阳性时，深静脉血栓形成的诊断可以确诊。如果诊断仍困难可行深静脉造影，其结果最可靠，准确率高。深静脉造影为有创性检查，不易被接受，而且有静脉炎、感染、出血、血栓脱落、深静脉脱落等副作用。螺旋CT静脉造影目前已成为诊断静脉血栓的常用方法，无需再次注射造影剂，操作简便，快捷无创，而且与血管多普勒超声检查方法有良好对比性，敏感性和特异性均在90%以上。在确诊下肢DVT后，应及早治疗，患者应当立即卧床休息，以防血栓脱落引起不良后果，抬高患肢促进深静脉回流，适当使用抗生素预防感染，并早期用低分子右旋糖酐祛聚，肝素抗凝和尿激酶溶栓治疗。早期抗凝治疗被认为是安全有效的[2]。本组临床高度怀疑时及时用抗凝治疗，而不能等待确诊后治疗。经8～10 d的早期治疗后，大部分深静脉血栓可部分或全部再通，下肢肿胀，疼痛基本消失，取得较好的效果。以后随访未发现有深静脉血栓后综合征。手术治疗有创，费用高，风险大，但对于较重中央型及混合型还要尽早手术取栓治疗[3]。
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3.3预防
75%的下肢DVT患者发生于术后24 h内[4]。围手术期应积极采取预防性措施，术前了解有无血栓史及其他高危因素，评价凝血功能，血脂、血糖、血压水平，必要时纠正贫血，水电解平衡，血糖等。术前与患者及家属积极沟通，取得患者配合。术中轻柔操作，缩短手术时间，避免下肢受压等，术后加强护理，术后尽快活动，使下肢肌肉被动或主动收缩。严重高危患者，术后可皮下注射低分子肝素预防性抗凝治疗[5]，对于无出血倾向的患者低剂量的皮下注射肝素并不需要实验性检测；同时注意术后补液充足，保证水电解平衡，慎用止血药物；鼓励多饮水，督促患者早期下床活动。术后严密观察，特别是要注意小腿局部变化，及早发现静脉血栓形成的前趋症状，争取早发现早治疗。因此，我们认为，妇产科术后下肢深静脉血栓形成，关键是要重视一些高危因素，作为一个外科医师应术前认真评估，与家属及患者积极沟通，综合考虑静脉血栓的危险性、所用预防措施的潜在益处。对这些高危患者术后应当用低分子肝素预防。术后早期活动(包括床上家属被动活动或主动活动)或采取一些机械方法(穿医用分解长筒弹力袜、间接充气压缩泵)。当发现下肢肌肉酸、胀、紧感时，及早怯聚治疗，一旦发现患肢肿胀、疼痛，6 h内用尿激酶溶拴治疗，加微波照射。不要错过溶栓最佳时机，以避免患侧肢体功能受影响，同时也减少医疗纠纷的发生。
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[参考文献]
[1]吴在德,吴肇汉.外科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2008:617-620.
[2]Falanga A, Zacharski L. Deep vein thrombosis in cancer the scale of the problem and approaches to management [J]. Ann Oncol,2005,16:696-701.
[3]万葆东,宋茂力,翟立滨,等.下肢深静脉血栓形成治疗方法的选择[J].中国实用外科杂志,2003,23(9):576.
[4]刘新民.妇产科手术学[M].3版.北京:人民卫生出版社,2006:30-31.
[5]金力,沈铿,郎景和,等.妇科肿瘤术后并发深静脉血栓的诊治与预防[J].中华妇产科杂志,1999,34(8):488-490.
(收稿日期：2010-12-06), http://www.100md.com(唐俐)