纤支镜灌洗联合机械通气治疗19例重症肺部感染
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[摘要] 目的：探讨纤支镜灌洗联合有创机械通气治疗重症肺部感染的临床应用价值。方法：回顾性分析在我院住院治疗的19例行纤维支气管镜灌洗联合有创机械通气治疗的重症肺部感染患者的临床资料。结果：纤维支气管镜灌洗联合有创机械通气治疗后pH、PaO2、PaCO2等较治疗前有明显改善。结论：纤维支气管镜灌洗联合有创机械通气治疗重症肺部感染是安全可行的，临床疗效肯定，值得在临床推广应用。
[关键词] 重症肺部感染；纤维支气管镜灌洗；机械通气
[中图分类号] R768[文献标识码]B[文章编号]1673-7210(2011)04(b)-186-02
重症肺部感染(severe pulmonary infection，SPI)多由致病力较强的细菌及耐药菌或几种细菌混合等所致，随着细菌谱的改变、耐药菌株的不断增加以及抗生素的广泛应用或不合理应用，重症肺部感染发病率逐年升高，单纯全身用药治疗效果不佳，感染难以控制。近年来，我们在全身用药的基础上给予经鼻大容量低压力套囊气管插管、呼吸机辅助呼吸，床旁用纤维支气管镜(branchofiberoscope)直视下经气管插管吸痰、肺泡灌洗(BAL)等治疗；灌洗时取痰培养，根据药敏试验结果选择敏感抗生素治疗，取得较好的临床疗效，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
2007年12月～2009年12月在我院住院行纤维支气管镜灌洗联合有创机械通气治疗的重症肺部感染患者19例中，男13例，女6例；年龄35～77岁，平均 (65.7±6.92)岁。本组所有患者均经积极抗感染、祛痰、解痉、给氧等对症支持治疗无效，病情呈进行性加重，所有患者均出现肺性脑病的症状，根据血气分析结果判定为Ⅱ型呼吸衰竭。患者的基础疾病包括：慢性阻塞性肺病7例，重症肺炎6例，严重胸部外伤2例，脑外伤2例，支气管扩张症5例，肺部疾病术后1例。疾病病程2～14 d，临床表现主要为发热、大量脓性分泌物等。本组所有患者均无经纤支镜肺泡灌洗治疗的禁忌证。
1.2 治疗方法
术前继续给予积极的抗感染、祛痰、解痉、给氧、气道分泌物引流、纠正水电解质紊乱及营养支持等对症支持治疗，连续心电监测患者的生命体征(心率、血压、呼吸频率、体温)，定期检查血气分析、血常规、血电解质及肝肾功能。行胸部CT、胸片检查，了解病变部位及患者全身状况，与家属充分沟通，讲明治疗有一定的风险性，并签署治疗同意书。给予经鼻大容量低压力套囊气管插管，呼吸机辅助呼吸，采用容量型辅助-控制(ACMV)机械通气模式，氧气浓度为35%～45%，床旁用纤维支气管镜直视下经气管插管吸痰、肺泡灌洗治疗。灌洗时取痰液行细菌培养，根据药敏试验结果选择敏感抗生素治疗。纤维支气管镜依次进入气管、左右主支气管及其分支，充分吸痰，如有痰痂或血凝块可用活检钳夹吸取，吸痰后用生理盐水+盐酸氨溴索液体分次冲洗；随后进入各叶、段支气管进行吸引、冲洗，对明显感染的肺叶或肺段可经纤维支气管镜注入稀释的敏感抗生素；反复2～3次。病情好转后通气模式改为同步间歇指令通气加压力支持(SIMV+PSV)，根据患者的通气状况及血气分析结果，调整吸入氧浓度、潮气量、呼吸频率及PSV水平，逐步调整呼吸机工作模式直至撤机，撤机前嘱患者积极配合。
1.3 统计学方法
采用SPSS 13.0统计学分析软件包进行处理，计量数据采用均数±标准差(x±s)表示，检验方法采用t检验。P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
纤维支气管镜灌洗联合有创机械通气治疗后pH、PaO2、PaCO2等较治疗前有明显改善，差异有统计学意义(P<0.05)。16例患者于2周内成功撤机，2例于3周内撤机；治愈18例，治愈率为94.74%；无效死亡1例，死于多器官功能衰竭；平均住院时间(18.5±3.4)d。无严重治疗并发症发生。见表1。
表1 患者治疗前后pH、PaO2、PaCO2比较分析(x±s)
3 讨论
重症肺部感染(severe pulmonary infection，SPI)多由致病力较强的细菌及耐药菌或几种细菌混合等所致，随着细菌谱的改变、耐药菌株的不断增加以及抗生素的广泛应用或不合理应用，大量免疫抑制剂及激素的应用和人口的老龄化等因素，使重症肺部感染发病率逐年升高，单纯全身用药治疗效果不佳，肺部反复感染，纤维增生、组织缺氧等，药物难以渗透到病变部位发挥抗菌作用或产生耐药性，使感染难以控制。严重的肺部感染易诱发Ⅱ型呼吸衰竭，中枢神经系统严重受抑制、呼吸肌疲劳，分泌物增造成呼吸道阻塞，肺部感染、呼吸衰竭、呼吸肌疲劳等三者互为因果，进行性加重，致病情迅速恶化[1]。
机械通气有效解决了氧气的供给、痰液的引流等，使支气管-肺感染、通气功能不全能在短期内迅速得到控制，保证了机体的正常代谢。普通吸痰管无法吸出隆突下支气管内的痰液，易造成局限性肺不张，导致机械通气时间延长和撤机困难。支气管肺泡灌洗术应用纤维支气管镜进行支气管肺泡灌洗，利用支气管肺泡灌洗液进行细胞学、微生物学等方面的各项检验，为下呼吸道疾病的诊断、治疗、病情观察和预后判断提供了新途径。纤维支气管镜灌洗应反复多次冲洗，充分吸出气管及支气管内的分泌物。纤维支气管镜灌洗联合机械通气治疗重症肺部感染较好地解决了痰液的有效引流，使支气管通畅以达到改善通气的目的，有效解除呼吸肌疲劳及防止病情恶化[2]。
纤维支气管镜直视下早期行支气管肺泡灌洗治疗创伤小、重复性及可控性强，可彻底清除气道分泌物。纤维支气管镜下留取的下呼吸道痰液标本行细菌培养及药敏检查具有较高特异性和敏感度，可为抗生素的选用提供准确的依据[3-4]。纤维支气管镜灌洗为有创操作，严格遵守诊治规范，动作要熟练、迅速、准确；SaO2≤80%时应立即退镜停止操作；少量多次灌洗，肺内灌洗液需完全回吸；吸引负压要间断吸引，压力小于13.3 kPa，每次吸引时间小于10 s，以免损伤支气管黏膜。
综上所述，纤维支气管镜灌洗联合有创机械通气治疗早期应用于重症肺部感染，可高浓度供氧、迅速纠正缺氧、解除通气功能障碍，能提高临床治愈率、缩短患者住院时间。纤维支气管镜灌洗联合有创机械通气治疗重症肺部感染是安全可行的，临床疗效肯定，值得在临床推广应用 ......
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