重症患者合并真菌感染的治疗(2)
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3 讨论
由于疾病本身及治疗因素造成ICU患者大部分存在解剖生理屏障的破坏，促使正常定植于皮肤、黏膜上的条件致病菌及环境中的真菌易于进入无菌的组织或血液。所以ICU重症患者是侵袭性真菌感染的高发人群，且IFI正成为导致ICU患者死亡的重要原因之一[1]。在ICU中IFI主要是血行感染和肺部感染。血行感染基本由念珠菌引起，肺部感染念珠菌和曲霉菌均常见，腹腔感染主要由念珠菌中白色念珠菌多见[2]。所以ICU中真菌的念珠菌属及曲霉菌属是目前的主要致病原。
抗真菌药物中氟康唑对白色念珠菌效果较好，但对日益增多的光滑、克柔等效果不理想。伊曲康唑和伏立康唑虽然抗菌谱明显扩大，但由于存在糊精附形剂严重限制了其在脏器功能不全患者中的应用。两性霉素B是比较经典的抗真菌药物，它具有抗菌谱广、价格低廉等优势，但存在严重的毒副作用，限制了临床的应用。
卡泊芬净，商品名科塞斯，为棘白菌素类抗真菌药物的第一个品种。它是纽莫康定B0的半合成衍生物，通过非竞争性抑制β-(1，3)-D-葡聚糖的合成酶，从而破坏真菌细胞壁糖苷的合成。卡泊芬净具有广谱抗真菌作用，对曲霉菌属、念珠菌属具有良好的抗菌活性，且与其他抗真菌药物间无交叉耐药，有报道显示卡泊芬净在经验性治疗严重真菌感染时具有和两性霉素B一样的疗效[3]。卡泊芬净在人体的分布体积相对较小，广泛与白蛋白结合，血浆清除半衰期为9~11 h，主要通过肝脏的水解和N乙酰化代谢，它在人体的清除过程中限速步骤即是分布过程[4]。所以重症侵袭性真菌感染诊断与治疗指南中指出肾脏功能障碍的患者及轻度肝脏功能不全的患者应用卡泊芬净时不需调整剂量，且CRRT期间不需调整剂量。
本研究显示16例患者中痊愈9例(28.13%)，显效14例(43.75%)，进步5例(15.62%)，无效4例(12.50%)，总有效率为71.88%，且并未见明显的药源性肝肾功能损害。故证实了卡泊芬净对治疗ICU侵袭性真菌感染具有较好的疗效、且安全性好。同时笔者发现针对已经存在脏器功能损害，尤其是肾脏功能损害的患者，如拟诊真菌感染，为避免耽误治疗感染时机和进一步加重脏器损害，经验性治疗应尽量首先考虑应用棘白菌素类抗真菌药物。但是对于ICU患者侵入性管道同样增加感染真菌的几率，故在病情允许的情况下提倡早期拔除，尤其是一些旷置的管道。
总之，笔者认为，卡泊芬净对于重症监护病房中的侵袭性真菌感染是一种疗效可靠、安全性较好的药物。
[参考文献]
[1] 中华医学会重症医学分会.重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗指南(2007)[J].中华医学信息导报,2008,23(12):20-22.
[2] 方强.重症监护病房侵袭性真菌感染早期经验性治疗探索[J].中国实用内科杂志,2008,28(11):997-998.
[3] Waksh TJ, Teppler H, Donowitz GR, et al. Caspofungin versus liposomal amphotericin B for empirical antifungal therapy in patients with persistent fever and neutropenia[J] ......
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