自发性小脑出血118例的外科治疗临床分析(2)
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因小脑出血部位的特殊性(幕下近脑干)而使其病情危急，因此多数人主张积极外科治疗。除非出血量<15 ml，清醒、临床症状稳定、无脑干受压及脑积水，可以保守治疗并密切观察患者变化[6]。手术治疗中的几点体会：①血肿部位不同，直接影响预后。小脑出血破入四脑室是常见的，小脑主要功能区在中线部，中线部血肿邻近脑脊液通道常引起急性梗阻性积水，血肿常直接压迫脑干，引起意识障碍；中线部位血肿易破入第四脑室，引起枕骨大孔疝，临床表现为呼吸骤停。由于以上原因，中线部的血肿无论临床表现如何，均应积极手术清除血肿，而保守治疗或脑室穿刺引流都是不安全的[7]。②尽量在患者意识恶化前实施手术。影响预后的主要原因之一是术前意识状态如何，昏迷后由于生理反射功能的障碍，术后并发肺炎、电解质紊乱、尿路感染等并发症的概率高，这些并发症严重影响患者神经功能的恢复。所以，尽可能在患者清醒或嗜睡状态下进行小脑出血手术，这是预防并发症的根本措施[8]。自发性小脑出血的预后主要取决于患者术前的意识状态水平和对手术时机的把握[9]。一旦患者出现昏迷，说明已引起了继发性脑干损伤，预后往往较差。因此，手术应争取在脑疝形成前或脑干尚未出现不可逆性损害前实施。
我院采用内科保守治疗，病死率高达33.9%，死因主要由于血肿压迫周围的脑组织，水肿明显或血肿破入脑室系统，导致颅内压增高，形成小脑扁桃体疝造成延髓受压。小脑出血的血肿量≥10 ml即有手术指征，由于出血靠近脑干，而且在出现不可逆转恶化之前，多无明显先兆，为了防止脑疝、脑干受压的情况发生，手术是唯一有效的治疗手段。控制或解除脑疝是抢救患者生命及促进神经功能恢复的关键。
出血量小的患者死亡率低，恢复良好率高，出血量大尤其是出血量>15 ml的患者死亡率较高，恢复良好率低。出血量相同的情况下，血肿未破出小脑的转归要优于破出小脑的病例。药物脱水效果难以对抗血肿造成的移位，一旦发生梗阻性脑积水，外科手术治疗还是抢救患者生命比较好的方法。本研究中手术治疗组死亡率明显低于内科保守治疗组，总有效率明显高于内科保守治疗组，差异有统计学意义。
总之，颅内血肿清除去骨瓣减压术安全、有效、简便，有利于高龄、危重患者的抢救，为治疗自发性小脑出血开辟了新的途径。
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[5] 李冰.小脑出血的临床与CT表现[J].医学理论与实践,2008,21(3):339.
[6] 赵东东,赵文京,黄光富,等 ......
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