红霉素和糖皮质激素联合治疗持续高热的肺炎支原体肺炎的疗效(2)
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参见附件(3314KB，3页)。
1.2 方法
1.2.1 治疗方案 对照组：静滴阿奇霉素10 mg/(kg·d)，连续5 d，停4 d再口服阿奇霉素3 d停4 d，共3～4周。治疗组：入院后先静滴红霉素20～30 mg/(kg·d)连续7～10 d，再口服阿奇霉素3 d停4 d，共3～4周，入院后1～3 d给予糖皮质激素，地塞米松0.2 mg/(kg·d)或甲基强的松龙1～2 mg/(kg·d)连用3～5 d。两组均给予退热、平喘、雾化等对症治疗。治疗48～72 h评估病情和疗效，无效时加β内酰胺类抗生素，对照组5 d后仍无效改用红霉素并加糖皮质激素。必要时加静注丙种球蛋白。
1.2.2 检测指标 肺炎支原体抗体IgM测定：取静脉血2 ml，置空白管中送检，采用ELISA酶联免疫吸附法；血清CRP测定：于入院前及治疗3～5 d后取静脉血，采用速率散射比浊法，CRP>8 mg/L为阳性。
所有患儿于入院当日或次日做胸部X线片CR成像检查，病情加重时或5～7 d后复查。治疗期间观察发热持续时间，症状、体征的演变，并发症等。出现全身炎症反应综合征、肺大叶实变、中至大量胸腔积液、影响呼吸功能合并其他系统功能障碍(脑炎、心肌炎、心包炎、严重肝脏损害等)为重症肺炎。出院标准：体温正常，症状及体征基本消失，胸片显示肺部阴影吸收。
1.3 统计学方法
采用SPSS 13.0软件包处理数据。计量资料数将以均数±差(x±s)表示，均数的比较采用t检验，率的比较用χ2检验。
2 结果
治疗组治疗期间发热持续时间、CRP水平及住院时间等均小于对照组(P<0.01)，治疗组治疗期间新增重症患者比例少于对照组(P<0.05)，见表2。
3 讨论
近年来，支原体肺炎一直保持较高的发病率，绝大多数病情轻，经过合理治疗预后良好。但少数患者病情会进展，导致多脏器的损害，危及小儿的生命及生存质量[2]。支原体肺炎发病机制至今尚不十分清楚，目前认为肺炎支原体感染是由于病原体本身及其激发的免疫反应所致，故肺炎支原体感染也是自身免疫性疾病。近年来对于肺炎支原体的免疫学改变一直是各国学者研究的重点。肺炎支原体感染除能引起呼吸道疾病外，尚能引起其他多系统、多器官的肺外并发症，如脑膜脑炎、心肌炎、心包炎、免疫性溶血性贫血及肾炎等。目前认为其主要与免疫有关。支原体分离培养是确定MP感染最可靠的方法。但临床标本中病原体含量少，阳性率低，且需时长，操作繁琐，培养要求高，不能用于常规检测。血清学检查是目前诊断MP感染的常规实验室手段。
CRP是组织损伤时一种反应变化最显著的非特异性急性时相蛋白，由肝脏合成。在炎症或急性组织损伤时，CRP的合成在4～6 h内迅速增加，36～50 h达高峰。峰值可为正常值的100～1 000倍，其半衰期较短(4～6 h)。CRP不受性别、年龄、贫血、高球蛋白血症等因素的影响，因而优于其他急性期的反应物质[3]。CRP还可以用于监测对治疗的效果及是否有并发症或合并细菌感染[4]。经积极、合理地治疗后，3～7 d迅速降至正常。有临床研究报道[5]，CRP的高低变化与疾病的炎症反应及严重程度具有重要的相关性。支原体肺炎患儿CRP明显增高，提示支原体肺炎可出现较强烈的炎症反应，这样的免疫炎症反应是引起肺脓肿、胸腔积液以及全身炎症反应综合征等重症表现的基础，因此CRP可作为支原体肺炎急性期的一个敏感检测指标。对临床上有持续高热、CRP明显增高、肺部有或没有大叶实变阴影、血MP-IgM阳性者，考虑存在支原体血症，易进展为重症肺炎。
小儿肺炎支原体的治疗与一般肺炎的治疗原则基本相同，宜采用综合治疗措施。包括一般治疗、对症治疗、抗生素的应用、糖皮质激素的应用及肺外并发症的治疗5个方面。大环内酯类抗生素是目前治疗支原体肺炎的首选药物。在选用抗生素时要考虑其发病原因、机制和肺炎支原体血症的存在。由于肺炎支原体血症患儿红霉素有效血浓度明显高于阿奇霉素，前者疗效优于后者，因此，在肺炎支原体血症时选用红霉素的理由较阿奇霉素更为充分。本研究发现，近年来发现一部分支原体肺炎急性期不仅单纯使用阿奇霉素治疗效果不理想，而且患儿持续高热，甚至病情进展，白细胞大多在正常范围，CRP水平明显升高，加用β-内酰胺类等广谱抗生素治疗效果不佳，而改用红霉素联合糖皮质激素后随着病情的好转CRP很快降至正常，故不支持合并细菌感染，而可能与支原体严重感染后免疫紊乱导致的组织损伤有关。国内外许多临床研究显示[6-9]，肺炎支原体感染后外周血CD4细胞、CD8细胞、CD4/CD8细胞比值发生变化，血浆中白细胞介素、干扰素、肿瘤坏死因子和一氧化氮等细胞因子失衡，还可产生特异性IgM、IgG、IgA抗体及分泌型IgA抗体，提示细胞免疫和体液免疫在支原体肺炎发病中都起重要作用。这些研究为支原体肺炎应用激素提供了理论依据，为支原体肺炎免疫治疗提供了新的途径[10-11]。而短疗程使用激素，抑制过强的炎症反应，及早控制病情，也是近年来在小儿肺炎的治疗中使用激素最新的适应证[12]。国内学者袁壮等[13]认为，对急性期支原体肺炎的患儿可应用皮质激素治疗3～5 d。从理论上讲，激素具有抑制免疫炎症反应的作用，采用激素辅助治疗可通过阻断炎症介质和细胞因子的释放调节免疫状态。激素既可抑制TH2细胞活化，同时也抑制IFN-γ的产生；此外，在炎症部位可减轻血管扩张，使淋巴细胞增殖减少，并使所有的白细胞浸润及巨噬细胞活化减少。本研究发现22例持续发热的支原体肺炎联合应用红霉素和糖皮质激素治疗的患儿，其发热等症状得到较快控制，提示联合应用红霉素和糖皮质激素治疗可迅速控制疾病，缩短疗程。本研究还发现应用激素治疗组CRP水平在恢复期显著降低，与对照组相比差异有统计学意义。进一步证实小剂量激素可显著降低机体的炎症反应。关于糖皮质激素治疗的时机、剂量和疗程目前均无一致性意见。多数人主张对于重症支原体肺炎应早期应用，根据病情来选择，病情相对轻、肺部改变恢复快的患儿总疗程1周左右即可，但是对于病情重，尤其肺部改变重，恢复慢，应适当延长疗程。笔者的体会也是支原体肺炎急性期支原体血症时应用能缩短治疗疗程并能减少向重症发生率。本文笔者认为急性期3～5 d即可，治疗疗程短，一般不出现激素不良反应。
总之，本研究提示在支原体感染后的支原体血症持续高热期，联合应用红霉素和糖皮质激素可有效控制病情、缩短病程、减少住院时间、减少重症发生率，显著提高支原体肺炎感染的防治水平。
[参考文献]
[1] 胡亚美,江载芳.实用儿科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2002:1204-1205.
[2] 赵顺英,马云,张桂芳,等.儿童重症肺炎支原体肺炎11例临床分析[J].中国实用儿科杂志,2003,18(7):414-416.
[3] Jaye DL,Waites KB.Clinical applications of C-reactive protein in pediatrics[J].Pediatr Infect Dis J,1997,16(8):735-747.
[4] Pourcyrous M,Bada HS,Korones SB,et al ......
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