奥曲肽和洛赛克合并治疗肝硬化并上消化道出血临床探讨
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[摘要] 目的：探讨洛赛克和奥曲肽治疗肝硬化并上消化道出血的临床疗效。方法：将62例肝硬化上消化道出血患者随机分为治疗组(31例)和对照组(31例)，两组患者均给予常规治疗，治疗组在常规治疗的基础上应用洛赛克联合奥曲肽治疗，对照组在常规治疗的基础上应用洛赛克加垂体后叶素治疗，观察两组的治疗效果和不良反应。结果：治疗组治疗总有效率为87.10%(27/31)，高于对照组的58.06%(18/31)，两组比较，差异具有高度统计学意义(P<0.01)。结论：洛赛克和奥曲肽治疗肝硬化上消化道出血疗效较好，不良反应小，建议临床推广应用。
[关键词] 洛赛克；奥曲肽；肝硬化；上消化道出血
[中图分类号] R657.3+1；R573.2 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210(2011)06(c)-090-02
肝硬化是上消化道出血最常见的并发症之一，一旦出血发生，患者会突然出现呕血、黑便等症状，起病急而且凶险，死亡率高，治疗不当常引起失血性休克或肝性脑病。肝硬化并上消化道出血可采用胃镜及外科治疗止血，但是基层医院目前最常见的治疗手段为内科药物治疗。笔者采用奥曲肽联合洛赛克治疗肝硬化并上消化道出血，取得较为满意的疗效，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择我院2007年11月～2010年11月收治的肝硬化并上消化道出血患者62例，均根据2000年病毒性肝炎防治方案肝硬化的临床诊断标准纳入。将62例患者随机分为两组，治疗组31例，其中，男21例，女10例；年龄40～60岁，平均50岁；肝炎后肝硬化19例，酒精性肝硬化5例，其他7例。对照组31例，其中，男19例，女12例；年龄38～64岁，平均51岁；肝炎后肝硬化20例，酒精性肝硬化4例，其他7例。两组患者性别、年龄、原发病等一般资料比较，差异无统计学意义。
1.2治疗方法
1.2.1 一般处理：快速准确检查患者血常规、电解质、肝功能、凝血四项、肾功能等，血型血交叉以备抢救之用。患者绝对卧床、禁食、插胃管。注意误吸引起的肺部感染。
1.2.2 补充血容量，纠正失血性休克：根据患者的病情、出血量及时补充血浆、代血浆病情严重者准备新鲜血液，以保证足够的、有效的循环血量，纠正酸碱平衡及电解质紊乱。输血标准是要求患者的血红蛋白最好低于70 g/L。
1.2.3 治疗组：在上述常规治疗基础上给予奥曲肽0.1 mg，加入0.9%NaCl溶液20 ml，缓慢静脉注射，注射后以25 U/g速度静脉滴注，维持滴注72 h，同时运用洛赛克40 mg，加入0.9%NaCl溶液250 ml，每日2次。
1.2.4 对照组：在常规治疗的基础上给予垂体后叶素10 U，加入0.9%NaCl溶液20 ml静推，然后以0.2 U/min的速度静脉滴注，维持滴注72 h，同时运用洛赛克40 mg，加入0.9%NaCl溶液250 ml，每日2次。
1.3 疗效判断
观察治疗效果，判断是否出血停止和有无继续出血或再出血。如出现下列情况考虑有继续出血或再出血：①反复呕血，甚至呕血转为鲜红色；②黑便持续存在或次数增多，粪便稀薄，粪色呈暗红色，伴有肠鸣音亢进；③周围循环衰竭的表现经积极补液输血未见明显改善；④血红蛋白浓度、红细胞计数与红细胞比容持续下降，网织红细胞计数持续或再次增高；⑤补液与尿量足够，血尿素氮持续增高；⑥胃管引流液有血性或咖啡色液体。
1.4 不良反应观察
观察在治疗过程中出现的腹痛、心悸、心绞痛、血压升高、大便次数增多等症状。
1.5 统计学处理
采用SPSS 16.0对所得数据进行统计分析，计数资料以百分率表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
治疗组治疗总有效率为87.1%，高于对照组的58.06%，两组治疗有效率比较，差异有高度统计学意义(P<0.01)，提示治疗组疗效明显高于对照组；对照组不良反应明显高于治疗组，对照组有9例出现腹痛、心悸、大便次数增多等不良反应。两组止血总有效率、再出血率、药物不良反应三方面进行比较，见表1。
3 讨论
肝硬化造成上消化道出血主要是因为门静脉压力随之升高致食管胃底静脉曲张，如门静脉或者肝静脉血流不顺畅、阻塞等，可造成门静脉压力进一步升高，压力的升高导致已经曲张的食管胃底静脉壁破裂，引起上消化道出血。肝硬化患者由于门静脉压力高，常造成胃肠道黏膜水肿糜烂、淤血，造成胃黏膜损伤，亦可引起出血。肝硬化患者的上消化道出血经常来势危急、凶猛，治疗不得当可危及生命，所以运用医学手段有效地降低门脉压力和止血是至关重要的。
奥曲肽是人工合成的生长抑素的八肽衍生物，它和天然的生长抑素施他宁有区别，相比之下，奥曲肽半衰期长，能够选择性地收缩内脏血管，从而减少曲张的食管胃底静脉的血流量，降低门静脉压力，从而达到改善循环的作用。另一方面，奥曲肽可以增加血管对血管收缩因子刺激的反应敏感度[1]。同时奥曲肽能够抑制胃蛋白酶和胃酸的分泌，一旦胃酸和胃黏膜屏障平衡被破坏就更容易造成出血，奥曲肽抑制了胃酸分泌，加强了胃黏膜的保护作用，减少了出血的概率。奥曲肽还能促进血小板凝集和血块收缩，肝硬化后上消化道出血的另一种因素是凝血功能的异常，根据学者的研究，血小板聚集及血浆凝血功能所诱导的止血作用需在pH>6.0时才能有效发挥，而且新形成的凝血块在pH<5.0的胃液中会迅速被消化[2]。奥曲肽改善胃酸、凝血功能的异常，调节胃酸中的pH值，降低胃黏膜损伤的概率。还能抑制胃蛋白酶和胃酸的分泌，减少胃食管反流，防止血凝块腐蚀再出血，此外还能增加食管下括约肌张力，收缩静脉丛和增加静脉丛外压力，从而达到止血的目的[3]。
洛赛克是目前使用最广泛的质子泵抑制剂，通过抑制H+-K+-ATP酶从而阻断胃酸分泌的过程，达到抑制胃酸分泌的效果。pH越低越不利于止血，而且会导致凝血块的溶解[4]。通过使用洛赛克，胃酸中的pH值升高，促进了血小板的聚集，达到了止血的作用。有研究发现洛赛克能够有效地改善血液循环，缓解血管压力。
本研究结果显示奥曲肽联合洛赛克治疗总有效率为87.10%，而对照组总有效率为58.06%，两组比较差异有统计学意义。在再出血方面通过研究显示：奥曲肽联合洛赛克与治疗再出血率为12.90%，明显低于对照组的41.94%。因此奥曲肽与洛赛克治疗肝硬化并上消化道出血能起到理想的效果，达到迅速止血的作用，再出概率明显降低。奥曲肽能够止血、抑制过多胃酸的分泌，保护胃黏膜，一方面保护了肝脏和胃的功能，不仅可防止肝功能恶化、减少肝性脑病及肝肾综合征的发生，还可选择性地降低门脉压，进一步减少出血的可能[5-6]。垂体后叶素也是一种血管收缩药，但是选择性较奥曲肽低，半衰期也较短，而且副作用也较奥曲肽明显。本研究结果显示，奥曲肽联合洛赛克治疗无明显不良反应，而对照组不良反应发生率为29.03%，患者使用垂体后叶素后可见出现心悸、心绞痛、高血压、腹痛、大便次数增多等不良反应 ......
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