Ⅱ型腰穿针穿刺对剖宫产术后腰背痛的影响
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[摘要] 目的：探讨单次腰穿针和Ⅱ型腰穿针穿刺对剖宫产术后腰背痛的影响。方法：选择我院2008年3月～2010年9月收治的200例ASAⅠ～Ⅱ级，年龄22～35岁之间拟在腰麻下行择期剖宫产的初产妇，随机分为Ⅰ、Ⅱ两组，各100例，Ⅰ组使用单次腰穿针(20G)穿刺；Ⅱ组使用Ⅱ型腰穿针(26G)穿刺，两组穿刺成功后注入0.75%布比卡因1.5 ml。记录术后2 d、4 d、2个月、4个月腰背痛发生的例数。结果：Ⅰ组术后第2天腰背痛发生率为11%，Ⅱ组术后第2天腰背痛发生率为6%，Ⅰ组术后4个月内发生腰痛共计30例，Ⅱ组术后4个月内发生腰痛共计12例，两组产妇术后腰背痛发生率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。结论：Ⅱ型腰穿针用于腰椎穿刺可明显减低剖宫产术后腰背痛的发生。
[关键词] 术后腰背痛；Ⅱ型腰穿针；剖宫产
[中图分类号] R719.8 [文献标识码] B [文章编号] 1673-7210(2011)06(c)-174-02
剖宫产手术的麻醉目前国内外最常选用的是椎管内麻醉，而产妇行椎管内麻醉的术后腰背痛发生率相对其他患者要高，除了产妇自身的原因外，一般认为是穿刺针穿刺损伤引起的，本文笔者探讨Ⅱ型腰穿针对剖宫产术后腰背痛的影响。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择我院2008年3月～2010年9月收治的ASAⅠ～Ⅱ级拟择期行剖宫产手术的初产妇200例，年龄22～35岁，有腰背痛病史、有椎管内麻醉史、脊柱畸形者、双胎及多胎产妇、凝血功能异常者以及有其他椎管内麻醉禁忌者除外。入选产妇随机分为两组，Ⅰ组(100例)使用单次腰穿针(20G)穿刺；Ⅱ组(100例)使用Ⅱ型腰穿针(腰硬联合穿刺包中的26G腰穿针)穿刺。两组年龄、产次、一般状况等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 麻醉方法
产妇术前禁饮食，无术前给药，麻醉前建立静脉输液通道，快速输注胶体液500 ml。深圳迈瑞T5监护仪监测ECG、BP、HR、SpO2。产妇采取左侧卧位，取L3~4间隙穿刺，如穿刺困难可选L2～3或L4～5间隙。穿刺点周围15 cm范围常规碘伏消毒后铺洞巾，穿刺部位用2%利多卡因2～3 ml局部浸润麻醉，首先皮下注射皮丘后垂直进针2 cm左右，回抽无回血后边推药边退针，直至针头退出皮肤。然后直接用单次腰穿针或Ⅱ型腰穿针穿刺。穿刺方法均采用正中入路，且所有穿刺均有同一麻醉医师完成。Ⅰ组采用20G单次腰穿针穿刺；Ⅱ组使用Ⅱ型腰穿针(腰硬联合穿刺包中的腰穿针26G)穿刺。穿刺3次以上为穿刺困难，穿刺困难者改为硬膜外麻醉或全麻下完成手术。穿刺成功后蛛网膜下腔缓慢注入0.75%布比卡因1.5 ml，麻醉平面T6～8～S5，所有产妇术后采用静脉镇痛，舒芬太尼100 μg+100 ml 0.9%NaCl溶液，背景流速为3 ml/h，PCA剂量为2 ml/次，锁定时间15 min，使用时间为术后48 h。分别随访记录及电话随访产妇术后2 d、4 d、1个月、2个月、4个月腰背痛产妇的例数及穿刺困难例数。
1.3 统计学处理
采用SPSS 10.0软件，数据采用均数±标准差(x±s)表示，定量资料采用成组t检验，计数资料用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1两组一般资料情况
两组产妇的年龄、体重、身高各参数差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。
2.2 术后随访出现腰背痛及穿刺困难情况
见表2。Ⅰ组术后第2天腰背痛发生率为11%，Ⅱ组术后第2天腰背痛发生率为6%， 两组产妇术后腰背痛发生率比较差异有统计学意义，P<0.05。Ⅰ组术后4个月内发生腰痛共计30例，Ⅱ组术后4个月内发生腰痛共计12例，Ⅱ组产妇腰背痛发生率明显低于Ⅰ组，且腰痛一般在1个月左右消失。Ⅰ组中有1例产妇腰背痛持续达4个月，后经理疗好转。Ⅱ组产妇中无需要理疗者。Ⅱ组采用26GⅡ型腰穿针，由于针体较细、稍软，不容易握持，所以穿刺失败率较高，达9%，但操作熟练者可明显提高穿刺成功率。
3 讨论
施行硬膜外麻醉剖宫产术后腰背痛的发生率一般为25%～44%[1-3]，明显高于非产科术后腰背痛发生率(2%～31%)[4]。产妇术后腰背痛发生率高与其特殊的生理改变有关：妊娠期激素水平增加导致韧带松弛，容易引起骶髂劳损；巨大的子宫导致生理性腰骶部前弯增大，使得腰椎负重增加。另外，妊娠子宫直接压迫神经根或对主动脉和腔静脉的压力增加，使神经元局部缺血导致腰背痛[5]。除产妇自身原因外，腰部椎管内麻醉穿刺针造成棘上韧带、棘间韧带、黄韧带等组织的损伤，引起局部无菌性炎症和反射性肌肉痉挛[6]，也是术后腰背痛的重要原因之一。
不同入路的穿刺术对腰背痛也有着显著的影响，正中入路穿刺比旁入路穿刺术后腰背痛的发生率明显高[7]，旁入路穿刺时穿刺针旁开正中线1.5～2.0 cm，避开了脊上韧带和脊间韧带，使得术后腰背痛发生率减少。另外，反复穿刺和多点穿刺是造成术后腰背痛的另一重要因素。
本研究采用的麻醉方法均为单次腰麻，两组的腰背痛发生率分别为11%、6%，低于硬膜外麻醉的腰背痛发生率。说明穿刺针针尖形状及直径的大小与术后腰背痛发生有关系。本研究中的Ⅰ组采用的腰穿针是20G，针尖是斜面，在穿刺过程中不可避免的会将棘上韧带、棘间韧带、黄韧带、肌肉部分切断，由于这些韧带的血液供应少，损伤后周围组织水肿使得韧带血供进一步减少，受伤部位纤维组织不易修复。另外，损伤部位发生无菌炎症，而棘上韧带、棘间韧带、黄韧带等组织表面神经纤维丰富，组织细胞的伤害性刺激激活神经纤维末梢释放致痛物质，导致疼痛的发生[8]。Ⅱ组采用的是腰硬联穿刺包里的Ⅱ型腰穿针26G，不但比普通腰穿针细，而且针尖是圆钝的笔尖式。在穿刺过程中各个韧带组织不是被切断，而是被钝性分开，肌肉、韧带组织损伤小、修复快，所以术后腰背痛的发生率明显低于Ⅰ组。本研究中Ⅱ组术后第2天的腰背痛发生率为6%，1个月后随访只有2%，2个月后随访全部痊愈。而Ⅰ组中第2个月还有3%的产妇腰背痛，有1例产妇腰背痛持续大4个月,后经1个疗程的理疗才痊愈。
由于Ⅱ型腰穿针针体细、针头圆钝具有穿刺损伤小、恢复快、明显减少剖宫产术后产妇的腰背痛发生率等优点，所以特别适合剖宫产术的麻醉穿刺。同时由于其针体细、软，所以穿刺失败率相对较Ⅰ组高，但是精确的定位和熟练的穿刺技术可提高穿刺成功率。
[参考文献]
[1] 李兆军,硬膜外穿刺后腰背痛[J].临床麻醉学杂志,2001,7(11):642-647.
[2] 蒋奕红,林高翔.不同椎管内麻醉方法对病人术后腰背痛的影响[J].中国疼痛医学杂志2003,9(1):53-55.
[3] 雷光春.细针硬膜外穿刺用于疼痛治疗的临床报道[J] ......
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