Child-Pugh C级伴肝炎肝硬化的肝癌患者行肝癌切除术分析(2)
3 讨论
据文献报道，我国肝癌患者中合并肝炎肝硬化者达80%[4]，成为肝癌治疗的重点和难点。目前肝癌切除术是最有效的根治方法，早期行肝癌切除术可显著改善肝功能状况和延缓肝癌发展，提高患者的生存质量。多数临床资料显示对于肝功能处于Child-Pugh A级、B级的肝炎肝硬化患者是比较安全可行的[5]。而当Child-Pugh C级时，肝功能实际已经处于失代偿阶段，对肝切除耐受性较差，手术难度大、风险大。因此，目前有关肝功能Child-Pugh C级肝炎肝硬化患者行肝癌切除术的报道目前仍很少。
本文资料显示，33例肝癌患者死亡5例，死亡率为15.2%，余28例虽然术后出现腹水、胆漏、感染、急性肾功能衰竭等各种并发症62例次，但经对症治疗均痊愈出院。这表明，Child-Pugh C级伴肝炎肝硬化的肝癌患者有很大一部分病例行肝癌切除术是安全可行的。通过回顾分析，笔者认为合理选择术式，控制术中出血、加强围术期治疗是手术成功的关键。①合理选择术式：Child-Pugh C级伴肝炎肝硬化患者肝功能较差，如肝脏切除较大，术后余肝很难负荷生理功能的需要，从而增加各种并发症和死亡的危险性。因此，医生要树立保肝意识，手术应以简单有效为原则，多采用肝段或肝段联合切除术[6]，尽量保留肝脏。②术中控制出血量：文献报道，术中出血量几乎与术后并发症的发生率成正比[7]。大出血会导致肝组织严重缺氧、门静脉压力升高和内毒素的吸收，严重影响手术效果和预后。笔者在手术时尽量避免开胸，采用右侧肋缘下切口，进腹快、创伤小。术中暂时阻断肝门血流保证术野清晰，对减少失血、增加手术安全性有重要价值，但缺血后再灌注损伤是加重肝硬化患者手术并发症的重要原因。笔者采用间歇性肝门阻断法或肝内双向阻断法，避免大力的游离肝脏和触动肝脏，从而减少术中出血量和手术时间。③加强围术期治疗：对于Child-Pugh C级伴有肝炎肝硬化的肝癌患者，任何一种术后并发症的发生都有可能是致命的，合理的围术期治疗至关重要。术前应充分准备，尽可能改善肝功能，使之接近甚至达到B级，提高患者的手术耐受力。由于Child-Pugh C级肝硬化患者往往存在不同程度的凝血功能障碍，术后应积极予止血治疗，注意各脏器功能，尤其是肝肾功能的监测、支持与维护，严重者可酌情输注血小板、凝血因子等。另外，患者遭受手术巨大创伤，机体免疫力下降，术后应常规予抗生素预防性抗感染和保肝药物治疗。
, 百拇医药
总之，Child-Pugh C级伴有肝炎肝硬化的肝癌患者行肝癌切除术难度大、风险大，但只要选择合理术式，术中控制出血量，加强围术期治疗，手术是相对可行和安全的。
[参考文献]
[1] 杨志峰,江小梅,陈宏.肝癌合并肝硬化病人肝切除术后液体治疗方案的探讨[J].岭南现代临床外科,2009,9(1):10-12.
[2] 崔荣辉,黄艳,薛志勤,等.不同Child-Pugh分级肝硬化患者临床资料回顾性分析[J].河北医药,2009,31(15):1906-1907.
[3] 张宇晴,邹学森,王勋松,等.肝癌肝硬化患者肝功能相关指标与Child-Pugh分级之间的相互关系[J].检验医学与临床,2010,7(10):901-902.
[4] 陈湘平,唐正华,张裕华,等.合并肝硬化的肝癌的手术切除[J].中国普通外科杂志,2005,14(2):87-89.
, 百拇医药
[5] 朱正明,张小斌,朱培谦,等.肝脏体积变化与Child分级及术后并发症关系的研究[J].江西医学院学报,2009,49(9):39-41.
[6] 杨甲梅,戴炳华.大肝癌手术切除术式的选择[J].中华普外科手术学杂志:电子版,2009,3(4):12-13.
[7] 雷正明,黄丽辉,李秋,等.肝硬化病人的肝切除术[J].肝胆外科杂志,2005,13(6):418-419.
[8] 潘泽亚,吴伯文,黄罡,等.肝癌切除术并发大出血的防治[J].第二军医大学学报,2008,29(1):115-116.
(收稿日期：2011-03-15), 百拇医药(姚卫洲)
据文献报道，我国肝癌患者中合并肝炎肝硬化者达80%[4]，成为肝癌治疗的重点和难点。目前肝癌切除术是最有效的根治方法，早期行肝癌切除术可显著改善肝功能状况和延缓肝癌发展，提高患者的生存质量。多数临床资料显示对于肝功能处于Child-Pugh A级、B级的肝炎肝硬化患者是比较安全可行的[5]。而当Child-Pugh C级时，肝功能实际已经处于失代偿阶段，对肝切除耐受性较差，手术难度大、风险大。因此，目前有关肝功能Child-Pugh C级肝炎肝硬化患者行肝癌切除术的报道目前仍很少。
本文资料显示，33例肝癌患者死亡5例，死亡率为15.2%，余28例虽然术后出现腹水、胆漏、感染、急性肾功能衰竭等各种并发症62例次，但经对症治疗均痊愈出院。这表明，Child-Pugh C级伴肝炎肝硬化的肝癌患者有很大一部分病例行肝癌切除术是安全可行的。通过回顾分析，笔者认为合理选择术式，控制术中出血、加强围术期治疗是手术成功的关键。①合理选择术式：Child-Pugh C级伴肝炎肝硬化患者肝功能较差，如肝脏切除较大，术后余肝很难负荷生理功能的需要，从而增加各种并发症和死亡的危险性。因此，医生要树立保肝意识，手术应以简单有效为原则，多采用肝段或肝段联合切除术[6]，尽量保留肝脏。②术中控制出血量：文献报道，术中出血量几乎与术后并发症的发生率成正比[7]。大出血会导致肝组织严重缺氧、门静脉压力升高和内毒素的吸收，严重影响手术效果和预后。笔者在手术时尽量避免开胸，采用右侧肋缘下切口，进腹快、创伤小。术中暂时阻断肝门血流保证术野清晰，对减少失血、增加手术安全性有重要价值，但缺血后再灌注损伤是加重肝硬化患者手术并发症的重要原因。笔者采用间歇性肝门阻断法或肝内双向阻断法，避免大力的游离肝脏和触动肝脏，从而减少术中出血量和手术时间。③加强围术期治疗：对于Child-Pugh C级伴有肝炎肝硬化的肝癌患者，任何一种术后并发症的发生都有可能是致命的，合理的围术期治疗至关重要。术前应充分准备，尽可能改善肝功能，使之接近甚至达到B级，提高患者的手术耐受力。由于Child-Pugh C级肝硬化患者往往存在不同程度的凝血功能障碍，术后应积极予止血治疗，注意各脏器功能，尤其是肝肾功能的监测、支持与维护，严重者可酌情输注血小板、凝血因子等。另外，患者遭受手术巨大创伤，机体免疫力下降，术后应常规予抗生素预防性抗感染和保肝药物治疗。
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总之，Child-Pugh C级伴有肝炎肝硬化的肝癌患者行肝癌切除术难度大、风险大，但只要选择合理术式，术中控制出血量，加强围术期治疗，手术是相对可行和安全的。
[参考文献]
[1] 杨志峰,江小梅,陈宏.肝癌合并肝硬化病人肝切除术后液体治疗方案的探讨[J].岭南现代临床外科,2009,9(1):10-12.
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, 百拇医药
[5] 朱正明,张小斌,朱培谦,等.肝脏体积变化与Child分级及术后并发症关系的研究[J].江西医学院学报,2009,49(9):39-41.
[6] 杨甲梅,戴炳华.大肝癌手术切除术式的选择[J].中华普外科手术学杂志:电子版,2009,3(4):12-13.
[7] 雷正明,黄丽辉,李秋,等.肝硬化病人的肝切除术[J].肝胆外科杂志,2005,13(6):418-419.
[8] 潘泽亚,吴伯文,黄罡,等.肝癌切除术并发大出血的防治[J].第二军医大学学报,2008,29(1):115-116.
(收稿日期：2011-03-15), 百拇医药(姚卫洲)