不同孕周早发型重度子痫前期期待治疗围生结局的比较
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[摘要] 目的：比较不同孕周早发型重度子痫期待治疗的临床效果，探讨合适的期待治疗时间及终止妊娠时机。方法：早发型重度子痫前期135例，将其分为三组，A组入院时孕24～27周(40例)；B组孕28～31周(45例)；C组孕32～33周(50例)，对其实施休息、镇静、解痉、降压、扩容、利尿、密切监测母儿状态等期待治疗。结果：A组期待治疗时间为(10.67±6.56)d、B组为(17.34±6.13)d、C组为(7.34±3.67)d， B组期待治疗时间最长；A组孕产妇严重并发症发生率为30.00%、B组为11.11%、C组为12.00%，A组发生率最高。A组胎儿及新生儿死亡率为70.00%、B组为11.11%、C组为8.00%，A组死亡率最高；Apgar评分分别为(5.67±2.12)、(7.75±1.89)、(8.13±1.24)分，A组最低。结论：孕29～31周早发型重度子痫前期患者期待治疗能明显改善母儿结局，但实施保守期待治疗需严密监测，如病情控制不满意或有潜在严重并发症，应立即终止妊娠。
[关键词] 早发型重度子痫前期；期待治疗；围生结局；妊娠并发症
[中图分类号] R714.245 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210(2011)07(a)-049-02
重度子痫前期是产科的严重并发症，可危及母婴生命，除药物期待治疗外，适时终止妊娠是抢救重度子痫前期的唯一治愈方法，但围生儿因其不成熟所致的患病率和死亡率也较高[1]，因此，如何处理早发型子痫前期，平衡母体并发症与胎儿尚未成熟之间的矛盾，是产科医师面对较为复杂的难题。本文回顾性分析不同孕周早发型重度子痫前期期待治疗患者的临床资料，比较围生结局差异，探讨合适的期待治疗时间及终止妊娠时机，现报道如下：
1 对象与方法
1.1 研究对象
2002年1月～2010年12月我院收治的早发型重度子痫前期患者135例，均符合重度子痫前期诊断标准[2]。其中，年龄最小23岁，最大42岁，平均(28.45±3.47)岁。排除妊娠合并慢性高血压、慢性肾炎、肾病综合征患者。将患者分为三组，A组：入院时孕24～27周(40例)；B组：孕28～31周(45例)；C组：孕32～33周(50例)。
1.2 治疗方法
主要治疗原则是休息、镇静、解痉、降压、合理扩容和必要时利尿、密切监测母儿状态等。若出现孕妇严重并发症(子痫、脑血管意外、心衰、肝肾功能严重损害、重度低蛋白血症、腹水、HEELP综合征、DIC、胎盘早剥等)或胎儿宫内窘迫，甚至胎死宫内时，及时终止妊娠。孕龄未足34周的患者引产前或剖宫产前予以地塞米松肌内注射促进胎肺成熟。终止妊娠指征包括：血压控制不满意；孕妇出现严重并发症；胎儿监护提示胎儿窘迫；B超检查脐动脉舒张末期血流缺失或反流；孕周达34～36周胎儿成熟。
1.3 观察指标
发病孕周、期待治疗时间；孕产妇严重并发症发生情况；围生儿结局(胎儿及新生儿死亡率、Apgar评分)。
1.4 统计学处理
采用SPSS 12.0统计软件对计数资料采用比率进行感染率描述，应用χ2检验或精确概率法进行检验；对计量资料以均数±标准差(x±s)表示，应用F、t 检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 三组孕妇期待治疗时间、严重并发症发生率的比较
三组中，A组期待治疗时间为(10.67±6.56)d、B组为(17.34±6.13)d、C组为(7.34±3.67)d，三组间差异有统计学意义(F=5.45，P<0.05)；B组期待治疗时间最长，与A、C组比较，差异有统计学意义(t=5.56、7.78，P<0.05)。A组出现严重并发症12例(胎盘早剥2例，子痫2例，产后出血6例，肾衰竭2例)，发生率为30.00%(12/40)；B组出现严重并发症5例，发生率为11.11%(5/45)；C组出现严重并发症6例,发生率为12.00%(6/50)。A组发生率最高,与B、C组比较，差异有统计学意义(χ2=6.12、5.11，P<0.05)。见表1。
2.2 三组围生儿结局情况的比较
三组中胎儿及新生儿死亡率随着发病孕周延长而下降，其中A组胎儿及新生儿死亡率为70.00%(28/40)、B组为11.11%(5/45)、C组为8.00%(4/50)，A组死亡率最高，与B、C组比较差异有统计学意义(χ2=23.34、24.78，P<0.05)；B、C组比较差异无统计学意义(χ2=1.23，P>0.05)。Apgar评分A、B、C组分别为(5.67±2.12)、(7.75±1.89)、(8.13±1.24)，A组最低，与B组、C组比较差异有统计学意义(t=4.23、5.23，P<0.05)，B、C组比较差异无统计学意义(t=1.09，P>0.05)。见表2。
3 讨论
早发型重度子痫的病因及发病机制至今尚未完全清楚，因而在治疗方面也尚无重大性突破，目前治疗方案是在以纠正其病理及生理为基础，确保母婴安全的前提下，尽可能延长孕周，以有效降低围生儿严重并发症的发生率。针对部分病情危重、药物治疗效果不明显的患者，需尽早终止妊娠，预防孕产妇严重并发症的发生，但此举却能增加围生儿的发病率及病死率。因此，平衡期待治疗时间及适时终止妊娠对降低孕产妇及围生儿死亡率有重要意义，但适合的终止妊娠时间对于早发的子痫前期却无明确的界定[3]。
本组资料观察结果显示孕24～27周的A组患者，期待治疗虽可以延长孕周，但是新生儿Apgar评分最低为(5.67±2.12)分，胎儿及新生儿死亡率高达70.00%，母体严重并发症的发生率也达30.00%，围生结局差，因此，对于孕<28周者，期待治疗难以达到改善围生结局的目的。发病孕周为29～31周的B组患者，期待治疗时间长达(17.34±6.13)d，在孕产妇严重并发症发生情况及围生儿结局情况的比较上，与C组无明显差异，提示期待治疗可以达到改善围生结局的目的。对32～33周的C组期待治疗也延长孕周，但围生结局与B组比较并无明显改善。近年来的研究表明，发生在妊娠32周以前的子痫前期引起的孕产妇死亡率是足月以后发生的子痫前期的20倍[4]。Withagen 等[5]对574例妊娠<32周的重度子痫前期患者采取不同时间的期待治疗，结果发现，保守治疗2周不但能减少新生儿重症监护率和新生儿颅内出血的发生率，还降低了新生儿呼吸障碍的风险，且该法治疗下的孕妇所分娩的儿童呼吸道急、慢性疾病发生率明显少于未经期待治疗患者所分娩的儿童，说明期待治疗还可以明显改善子代的远期预后。早发型重度子痫前期患者妊娠达32周以上，胎肺已基本成熟，同时随着围生医学的发展和监护技术的进步，可以显著提高早产儿甚至极低体重儿的成活率，并使他们的产后生长速度接近宫内水平。合并症及死胎可随着孕周的延长随之增加[6]，因此对孕龄已满32周的孕妇不必过分强调保胎，可考虑终止妊娠[7]。
总之，对早发型重度子痫前期患者的期待治疗应采取个性化治疗 ......
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