乳腺癌保乳手术保持乳头外形的手术技巧探讨(2)
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3 讨论
乳腺癌保乳手术可取得与传统根治手术相同的治疗效果已成共识[3-4]，保乳手术后患者体形完好，生活质量高[5-7]。但目前保乳手术仍存在两个突出问题：①手术操作方法，术后治疗的不规范；②临床只满足保留乳房，不讲究乳房的美观效果。本文中笔者总结近十年乳腺癌保乳手术的经验体会，认为术后保持乳房良好的外形应注意以下几方面。
3.1 手术切口
乳腺癌保乳手术切口分为乳房切口和腋窝淋巴结清扫切口。切口设计的原则是在保证达到根治的基础上，手术操作方便，同时能够尽量保持术后良好的乳房外形。除位于乳腺尾部的肿瘤可取腋前皱襞联合切口外，乳房肿瘤切除与腋窝淋巴结清除术宜采用独立切口。乳房肿瘤切除的皮肤切口选择原则应符合美学要求，即乳房的Langer线和静态张力线原则，同时也要考虑乳腺切除组织量，尽量以不影响乳头乳晕位置与形态的美学标准为原则。腋窝皮肤切口以与腋窝第1或第2条自然皮纹一致的切口为宜。除非肿瘤靠近皮肤，一般不切除肿瘤区乳房皮肤。此外手术中不强求靠近的或相邻的切口合并，位于中央区的乳腺肿瘤可考虑通过乳晕切口处理乳腺部分的手术，以保证美观效果[8]。本组患者腋切口均选择与第1条皮纹吻合方向，肿瘤位置距皮肤较深，均完整保留了乳房部位的皮肤。术后腋窝切口愈合后美观效果很好，正位切口瘢痕不明显。
3.2 乳头歪斜的预防
①首先保证乳头、乳晕皮瓣游离充分，乳头部分应尽量减少残留乳腺组织，即使保留也应该充分游离，游离后乳头呈肚脐状，保证其血液供应，防止坏死或萎缩；②保留的乳腺组织缝合时，应从靠近乳头处开始；③术后乳头处给予有孔棉垫，防止压迫导致歪斜。本文术后乳房美观评分较差的患者中，就有1例由于双侧乳头不对称，严重影响美观效果，1例乳头歪斜是由于乳头、乳晕处皮瓣游离不充分，乳头部位残留乳腺组织较多，粘连导致。
3.3 保持良好的乳房外形
①保乳手术中切除乳腺组织量的多少是影响保乳手术后患侧乳房外形的最重要的因素。保乳手术需综合考虑乳房大小、肿瘤大小、肿瘤在腺体中的深度、肿瘤位于乳房哪个象限来决定切除的组织量。当切除组织量较大时，可考虑用背阔肌修复组织缺损。②尽量保留皮下脂肪层，避免分离薄皮瓣是保证乳房良好外形的关键因素之一[9]。③仔细的止血也非常的重要，因为一个大的血肿不仅影响乳房外观，而且对于是否需要再次切除的评价也至关重要，本文出现1例患者术后乳房外上象限近腋窝处有肿物突起，考虑为术中止血不充分，导致术后血肿发生，严重影响乳房外观。④肿瘤周围组织应垂直切除，由浅至深，直至胸大肌筋膜。⑤保证皮瓣游离和保留乳腺组织游离充分，达到皮瓣、乳腺组织、胸大肌分别为单独的一层组织，缝合时发现乳房外形不对，应仔细检查游离是否彻底，尤其是靠近乳头乳晕的切口，保证游离的同时还应适度修整切口，本组5例患者术后切口愈合，瘢痕明显，导致乳房皮肤牵拉变形，美观效果较差，考虑与术毕缝合时，未仔细修整切口有关。⑥不建议乳腺组织断面间断缝合，这会造成乳房外形受损，而且患者术中仰卧时，这种改变往往不易发现，肿块广切残腔不放引流，允许肿块切除残腔由血清及纤维素渗出充填，这样可达到最好的乳房美容效果。切口建议行皮内缝合。
综上所述，在乳腺癌保乳手术治疗中，术前应注意合理手术切口的设计，术中注意皮瓣及保留组织的游离，术毕缝合及包扎时注意乳头位置及压迫情况，是可以在根治的同时，又保证良好的乳腺外观。
[参考文献]
[1] Arriagada R, Le MG, Rochard F, et al. Conservative treatment versus mastectomy in early breast cancer: patterns of failure with 15 years of follow-up data [J]. Journal of clinical oncology,1996,14:1558-1564.
[2] Rose MA, Olivotto L, Cady B, et al. Breast cancer Long-term cosmetic results [J]. Arch Surg,1989,124(2):153-157.
[3] 颜庆余.早期乳腺癌保乳手术治疗的临床研究[J].中国实用医药,2010(3):105-106.
[4] Fisher B, Anderson S, Bryant J, et al. twenty-year follow-up of a randomized trial comparing total mastectomy,lumpectomy,and lumpectomy plus irradiation for the treatment of invasive breast cancer [J]. N Engl J Med,2002,347:1233-1241.
[5] 南一权.45例乳腺癌患者保乳手术治疗的临床分析[J].中国现代医生,2010,48(32):169,171 ......
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