长托宁用于有机磷农药中毒的救治与护理(2)
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4.2 迅速“长托宁”化，及时做好记录
与阿托品一样，用于有机磷农药中毒解救时遵循早期、足量、快速“长托宁”化原则，一旦确诊，早期足量给药，可以在院前急救用药或洗胃的同时用药。使用长托宁后，口及皮肤干燥、分泌物减少反应尤为明显，用药后15~20 min即可见效，恶心、呕吐、腹痛以及肌肉颤动等症状多在30 min内予以控制[6]。李军[7]等研究表明，长托宁用于有机磷农药中毒的院前急救，可更有效地控制与改善M和N样症状与中枢神经系统症状，便于现场急救与转运、途中停车，重复用药少，用药途径方便，提高院前急救质量。护理人员要及时记录第一次用药时间，出现“长托宁化”的时间、用药后的不良反应、使用量、胆碱酯酶的活力等，及时反馈给医生，有利于医生调整长托宁的用量和其他治疗方案。
4.3 果断呼吸支持，注意气道湿化
有机磷中毒的死因主要为呼吸衰竭，其原因是肺水肿、呼吸肌麻痹或呼吸中枢抑制。如果发生呼吸衰竭，必将迅速发展为呼吸循环衰竭。患者不但面临死亡威胁，而且循环衰竭后解毒药物难以发挥疗效，因此维持患者的呼吸循环功能不仅是救治中毒患者的首要措施，也是解毒药物发挥疗效的基础[8]。故维持呼吸功能非常重要。一旦出现呼吸频率加快>35次/min或<10次/min、呼吸明显费力、SpO2<90%、血气分析示急性呼吸衰竭，要果断施行呼吸机支持。应立即气管插管或气管切开行机械通气，通气模式可选用SIMV+PSV，血气分析指导呼吸参数的调节。由于长托宁抑制腺体分泌作用较阿托品强，很容易造成痰液黏稠，痰痂形成，导致气道压升高甚至气道阻塞。临床护理中要及时吸痰，加强气道湿化，采取雾化吸入或气管内持续滴入湿化液，定时翻身叩背，促进排痰。
4.4 更新观念，注意“长托宁化”与“阿托品化”的区别
由于长托宁仅对M1、M3受体有亲和力，而对M2受体亲和力小，故不会对心脏产生明显作用。“长托宁化”的标准：①瞳孔较前扩大(不超过3 mm)，且不再缩小；②皮肤发红不明显，口干(口腔分泌物减少)，皮肤干燥；③肺部湿性啰音显著消失；④心率不低于正常值，常维持在80~100次/min；⑤轻度躁动不安，而“阿托品化”的原则是瞳孔较前扩大(不超过5 mm), 且不再缩小；颜面潮红、口干、皮肤干燥、心率加快(≥120次/min)。故“长托宁化”的标准不能以瞳孔扩大、心率增快、颜面潮红作为指标。长托宁由于对心率的影响小，笔者认为对于老年患者和心脏病患者很有益，它避免了心率过快引起的心肌氧耗增加，降低了心血管系统发生意外的危险。
4.5 长托宁用量不足与长托宁过量的观察
当出现M样症状控制不佳，如皮肤湿冷、恶心、呕吐、出汗、流涎、腹痛或在此基础上病情加重，出现呼吸循环衰竭表现时，应考虑长托宁用量是否不足，必须及时报告医生，调整用量。而使用长托宁治疗过程中如出现眩晕、口干、视力模糊、谵语、尿潴留、体温升高、幻觉、定向力障碍和昏迷等临床表现时应警惕长托宁过量，也应立即报告医生，酌情减量或延长给药时间。长托宁过量后精神异常现象突出且出现较早，应将患者出现小躁动视为长托宁过量与长托宁化的分界线。长托宁过量后有可能发生坠床、伤人和自伤等意外事件，必须加强安全护理措施，加强陪护，必要时加用挡床和约束带。但是在约束过程中应注意人性化，防止在不知不觉中给患者另外一种伤害，损伤其自尊[9]。出现狂躁不安时，除给予安定外，还可应用氟哌啶醇5~10 mg肌内注射，但须观察氟哌啶醇的锥体外系副作用。
4.6 警惕停用长托宁后的精神异常
本组临床观察中发现，长托宁使用过程中长托宁过量很容易出现精神症状，表现为兴奋、言语增多，狂躁、冲动伤人、人格改变等，停用药物后或使用抗精神药物绝大部分患者症状缓解，这与很多报道相吻合。但还有一个值得高度警惕的现象：本临床研究中有9例患者在长托宁停药后的一段时间内发生谵妄等精神异常，主要表现为意识障碍(包括集中、保持和转移注意力的能力受损)、认知能力改变(包括记忆受损、定向障碍和言语错乱等)、知觉障碍(包括理解力障碍或出现幻觉等)、情感障碍(如出现较大的情感波动、不能控制的哭泣和烦躁不安)等，上述症状持续一段时间或一定时间内反复出现[10]。有2例在停药后5 d，病情完全稳定即将出院，医护人员及家属放松了警惕，患者不留神外出，1例24 h清醒后回来，对外出过程无记忆；1例外出后在一小区内挨家挨户敲门，语无伦次，被人报警后由民警遣送回医院。其中1例因此引发医疗纠纷。本组发现老年患者发生率较高，分析发生的原因可能是中枢胆碱能系统在学习、记忆、注意力等认知功能的调节上起关键作用，而随着年龄的增长，中枢胆碱能系统退行性改变，与认知功能密切相关的区域乙酰胆碱含量明显减少，突触前胆碱能受体数目减少，乙酰胆碱与中枢胆碱能受体结合能力减弱有关。长托宁选择性抑制M3受体，造成中枢神经系统乙酰胆碱水平的下降诱发胆碱能系统的功能改变从而诱发认知精神功能障碍。当然我们还必须重视患者内环境的调节和纠正缺氧状态，减轻精神症状的程度，缩短其持续时间。
停用长托宁后一段时间内的精神异常必须引起护理人员高度重视，加强看护患者，防止发生意外。特别是患者停药后，由于病情稳定而疏忽护理观察，患者可能作出不可思议的举动甚至离院出走，后果不堪设想。出院时应向患者家属交代需休息2～3周，不可单独外出。加强与患者的沟通，给予心理安慰，引导情感合理发泄。加强与家属沟通，给予解释并得到他们的支持，预防医疗纠纷。
[参考文献]
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[2] 曾繁忠.盐酸戊乙奎醚(长托宁)取代阿托品救治有机磷农药中毒技术[M].北京:军事医学科学出版社,2004:55-105.
[3] 王棣馨,但伶.盐酸戊乙奎醚预先给药对失血性休克大鼠急性肺损伤时NF-κB活性的影响[J].中华麻醉学杂志,2010,30(4):497.
[4] 艾艳秋,李宁.盐酸戊乙奎醚对心脏瓣膜置换术患者CPB期间心肌NF-κB活性及血浆TNF-α水平的影响[J].中华麻醉学杂志,2010,30(2):174.
[5] 郭英,谢建平.盐酸戊乙奎醚药理研究及临床应用的新进展[J].华西医学,2004,19(4):702.
[6] 刘卫星.长托宁治疗有机磷杀虫药中毒患者的护理[J].护理学杂志,2007,22(17):72 ......
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