不同手术方式对cN0期甲状腺乳头状癌疗效的对比分析(2)
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cN0期甲状腺乳头状癌早期临床表现无特异性，影像学检查仅能定位及定量分析显示其回声、密度、信号或者代谢方面的特点，但难给出准确的定性诊断[6]。某些甲状腺良性病变在临床特征及影像学表现上与cN0期甲状腺乳头状癌极为相似，如甲状腺腺瘤、结节性甲状腺肿等[7]，需经细针穿刺病理学检查鉴别。
部分cN0期甲状腺乳头状癌患者手术后病理学检查确诊存在不同程度的淋巴结转移[8]。有报道[9]指出为7%～24.4%的未作预防性颈部淋巴结清除的cN0期甲状腺乳头状癌患者在随访观察中发现淋巴结转移。甲状腺乳头状癌颈部淋巴结转移通常是首先转移到中央区淋巴结，然后再向颈侧区淋巴结及远隔脏器转移。有研究已经表明，中央区淋巴结阳性侧与阴性侧颈部淋巴结转移的发生率有明显差异[10]。
cN0期甲状腺乳头状癌最常见的的手术方式有以下几种[6，11]：①肿瘤仅限于一侧叶者行患侧腺叶全切+峡部全切+对侧腺叶次全切。它尽可能地切除了潜在的微小癌灶， 降低了局部复发，区域淋巴结转移以及远隔转移，其手术并发症较少。②肿瘤位于峡部者行次全甲状腺切除术。③肿瘤位于双侧叶者行全甲状腺切除术或甲状腺次全切除术。④原发灶根治性切除+患侧中央区淋巴结清扫术。肿瘤位于一侧叶者行患侧腺叶全切+峡部全切+对侧腺叶次全切+同侧中央区淋巴结清扫；肿瘤位于峡部者，行次全甲状腺切除+双侧中央区淋巴结清扫：肿瘤位于双侧腺叶者，行甲状腺全切除+双侧中央区淋巴结清扫。⑤原发灶根治性切除+常规性颈部淋巴结清扫术。
笔者认为cN0期甲状腺乳头状癌的手术治疗，在切除甲状腺原发肿瘤病灶的基础上行同侧中央区淋巴结清扫有重要意义。有文献[8]报道，虽然术前临床体格检查及超声、CT及MRI等影像学检查未发现淋巴结转移，但中央区淋巴结清扫术后的病理学检查仍发现转移的存在，这种情况更多见于肿瘤包膜受侵犯和年龄偏大者[12]。本研究中组1患者中中央区淋巴结转移12例，转移率为30%。组3患者中中央淋巴结转移13例，转移率为32.5%。经过颈部淋巴结清扫后，术后的复发率仅为2.5%，而未经淋巴结清扫的组2中有8例复发病例，复发率为20%。有研究[13]指出，在cN0期甲状腺乳头状癌患者，中央区淋巴结是淋巴引流的第一站，其转移率高达83%，且有较高的形成区域性的淋巴结转移的倾向。有学者[14]通过染色法研究甲状腺乳头状癌的前哨淋巴结，发现大约80%的转移发生在中央区淋巴结。因此，甲状腺乳头状癌原发病灶及中央区淋巴结同时清除后，就阻断了其向同侧颈侧区淋巴结的转移，因此术后区域淋巴结的转移率很低。
从术后存活率和复发率来看，组1和组3间无差异，说明原发灶根治性切除+颈部淋巴结清扫术并没有明显改变cN0期甲状腺乳头状癌的预后，而原发灶根治性切除+患侧中央区淋巴结清扫术足以解决肿瘤原发灶、淋巴结转移及术后复发的问题。且其手术所需时间较短，对患者颈部外观及邻近组织器官功能影响较小，可以提高患者生活质量，还可以避免甲状腺二次手术时由术后组织粘连、解剖层次不清所导致的喉返神经、喉上神经及甲状旁腺的损伤。原发灶根治性切除+颈部淋巴结清扫术组织创伤大，术后并发症多，影响了颈部的美观和功能，而且增加了患者的经济负担和心理负担。
综上所述，中央区淋巴结是甲状腺乳头状癌淋巴结转移的第一站，在cN0期甲状腺乳头状癌中有相当的比例已经发生了中央区淋巴结的转移。原发灶根治性切除+患侧中央区淋巴结清扫术不但可以切除肿瘤本身，而且可以切断淋巴结转移的路线，疗效明确，它还可以尽可能地保留区域内器官的美观和功能，减少并发症，改善和提高患者的生存质量。
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[7]殷玉林,徐震纲,唐平章,等.甲状腺乳头状癌颈部处理[J].中华肿瘤杂志,2000,22(4):321-323 ......
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